Un abbraccio e una preghiera per i medici italiani caduti durante l'epidemia di Covid-19Un abbraccio e una preghiera per i medici italiani caduti durante l'epidemia di Covid-19 

Domande frequenti

In questa pagina vengono raccolte le risposte ad alcune domande frequenti su argomenti di interesse generale, che riguardano l'esercizio professionale dei medici e degli odontoiatri.

Gli argomenti saranno progressivamente implementati, così come le risposte ai quesiti, sulla base delle richieste degli iscritti, dell'evoluzione normativa e giurisprudenziale e sulla base dell'esperienza "sul campo".

Si auspica, in questo modo, di fornire uno strumento di aiuto semplice ma utile per risolvere alcuni dubbi e orientare correttamente il comportamento professionale.

 

Cos'è il certificato medico?

Il certificato medico è la testimonianza scritta su fatti e comportamenti tecnicamente apprezzabili e valutabili, la cui dimostrazione può produrre affermazione di particolari diritti soggettivi previsti dalla legge, ovvero determinare particolari conseguenze a carico dell'individuo o della collettività aventi rilevanza giuridica e/o amministrativa.

Cosa significa "certificare"?

I contenuti possibili del certificato medico sono non soltanto le dichiarazioni circa lo stato di salute o di malattia, ma ogni fatto di natura tecnico-sanitaria che il medico ha potuto riscontrare direttamente nell'esercizio della sua professione (ad esempio, la sottoposizione a vaccinazioni, l'idoneità al lavoro, l'idoneità alla pratica sportiva, la salubrità degli ambienti di lavoro, ecc.). Rientrano, così, fra i contenuti possibili della certificazione medica anche fattispecie che non riguardano soltanto la salute o la malattia, ma anche eventi come la nascita o la morte, che il medico è chiamato a constatare di persona.


Quali sono i requisiti "formali" del certificato?

Il certificato deve essere privo di abrasioni e correzioni che possono far sorgere il dubbio di alterazioni o contraffazioni dell'atto. Nel caso di correzioni, devono essere indicate a chiare lettere e controfirmate dall'estensore. Inoltre il certificato deve essere redatto con una grafia chiara e comprensibile che non dia luogo ad equivoci. La terminologia e il significato del certificato deve essere intellegibile e coerente fra quanto constatato e quanto dichiarato nel certificato. La legge prevede una specifica modulistica solo per alcuni tipi di certificati (ad esempio, certificato di malattia per lavoratori privati, certificato di idoneità alla guida, ecc.).


Quali sono i requisiti "sostanziali" del certificato?

Il certificato deve riportare:

  • il nome, il cognome, la qualifica ed eventualmente la struttura sanitaria di appartenenza del medico certificatore;
  • le generalità del paziente o del richiedente;
  • l'oggetto della certificazione (eventuale diagnosi e prognosi). Nel caso di certificato redatto sulla base di referti obiettivi è opportuno citarli;
  • il luogo e la data di rilascio;
  • la firma del medico.


É necessario identificare il paziente tramite documento di riconoscimento?

Se fra medico e paziente sussiste un rapporto fiduciario consolidato, si deve dare per scontato che il medico conosca il paziente. Ma se il paziente non è conosciuto, è fortemente raccomandato al medico di chiedere l'esibizione di un documento di riconoscimento.

Infatti se il medico rilascia, anche in buona fede, un certificato col nome di una persona diversa da quella che ha realmente visitato, può essere accusato di aver agito con leggerezza emettendo un certificato che risulta falso.
Quindi identificare il paziente è molto opportuno per evitare qualunque tipo di problema legale.


Cosa significa "veridicità" del certificato?

Il Codice Deontologico impone al medico di redigere il certificato solo con affermazioni che derivano da constatazioni dirette, personalmente effettuate (ad esempio tramite la visita medica), oppure sulla base di documentazione oggettiva (ad esempio sulla base di referti oggettivi). Pertanto al medico non è concesso di redigere un certificato esclusivamente sulla base di quanto gli viene riferito dal paziente o da terzi o su fatti che egli non abbia personalmente constatato, perché questo rappresenta al limite una raccolta anamnestica, insufficiente di per sé a formulare una diagnosi certificabile. E' necessario, quindi, prestare molta attenzione a questi casi, perché è fin troppo facile per il medico esporsi al rischio di certificare qualcosa che in realtà non è veritiero.


Il medico può rifiutarsi di certificare?

Il Codice Deontologico impone al medico di rilasciare al paziente le certificazioni sul suo stato di salute. Ovviamente questo precetto va integrato con quanto detto alla risposta precedente, per cui il medico può e deve rifiutarsi di cerficare fatti che egli non abbia constatato personalmente o che non siano supportati da riscontri oggettivi. Altrettanto ovviamente, il medico deve rifiutarsi di certificare fatti che egli sappia non corrispondenti al vero. Infine il medico deve rifiutarsi di certificare nei casi in cui la legge prevede che il certificato possa essere rilasciato solo da colleghi rivestiti di particolari qualifiche.


Cos'è il reato di "falso materiale" in certificazione medica?

Il reato di "falso materiale" riguarda la parte formale del certificato. Il medico risponde di questo reato quando, nella redazione del certificato, commette alterazioni o contraffazioni mediante cancellature, abrasioni o aggiunte successive, miranti a far apparire adempiute le condizioni richieste per la sua validità. Come per ogni reato, presuppone il dolo, cioè l'intenzionalità.


Cos'è il reato di "falso ideologico" in certificazione medica?

Il reato di "falso ideologico" riguarda la falsa rappresentazione della realtà, cioè l'attestazione per autentici di fatti non rispondenti a verità. Si tratta, quindi, di una certificazione volutamente mendace per fatti o condizioni inesistenti. Come per ogni reato, presuppone il dolo, cioè l'intenzionalità.

Il certificato "erroneo" è un reato?

Se il medico commette un errore nel certificato, ma persuaso di essere nel vero e certificando conformemente alla propria convinzione, non può essere accusato di alcun reato perché in questo caso il certificato non è falso, ma soltanto erroneo. Tuttavia è una situazione che nella realtà può essere difficile da dimostrare.


Cos'è il certificato "compiacente"?

E' il certificato che tende, con terminologia volutamente imprecisa e ambigua, ad alterare una situazione o minimizzandola o rendendola sproporzionata. E' quindi un certificato che non risponde al requisito della veridicità e quindi può integrare gli estremi di reato di falso ideologico. E' irrilevante se questo tipo di certificato sia stato redatto per venire incontro alle esigenze del richiedente. Il medico non deve mai sottrarsi al dovere di attenersi alla veridicità dei fatti.


Il certificato falso può esporre anche al rischio di essere accusati di truffa?

Sì, perché il certificato può determinare la costituzione di diritti in favore del richiedente, con possibili oneri a carico di terzi o a carico dello Stato. Pertanto una falsa certificazione può esporre anche al rischio di essere accusati di truffa.


C'è differenza fra il certificato rilasciato dal medico dipendente pubblico, dal medico convenzionato o dal medico libero professionista?

Dipende dal contesto di riferimento. In linea di principio, ogni medico abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'Albo è ugualmente idoneo a rilasciare una certificazione medica. Tuttavia leggi specifiche riservano la potestà certificativa in alcuni casi a medici in possesso di particolari qualifiche (ad esempio per la certificazione di morte, per la guida di autoveicoli, per il porto d'armi, per la sicurezza sul lavoro, per la pratica sportiva, per l'assenza per malattia dei dipendenti pubblici, ecc.). Dal punto di vista giuridico, i certificati rilasciati dai medici dipendenti pubblici sono considerati "atti pubblici", in quanto il medico che li redige ha la funzione di pubblico ufficiale. Invece i certificati rilasciati dai medici convenzionati sono considerati "certificazioni amministrative", in quanto il medico che li redige ha la qualifica di incaricato di pubblico servizio. Infine i certificati rilasciati dai medici liberi professionisti sono considerati "scritture private" in quanto il medico che li redige svolge un servizio di pubblica utilità. Queste differenze hanno rilevanza soprattutto dal punto di vista penale, perché le pene sono più severe per il falso in atto pubblico rispetto alle altre certificazioni.


Cos'è il "certificato storico"?

Il certificato storico è l'attestazione di una situazione che si è già verificata nel passato e che il medico ricostruisce sulla base di documentazione dell'epoca. Si tratta quindi di una certificazione "ora per allora". Questo tipo di certificazione è piuttosto frequente nell'ambito della medicina legale quando il medico svolge una funzione peritale, oppure quando il medico è chiamato a redigere atti aventi finalità assicurativa o previdenziale. Al contrario, un certificato "storico" non ha ragione di essere in altri contesti, come ad esempio per la certificazione di malattia dei lavoratori dipendenti, perché il certificato deve essere contestuale all'accertamento della patologia e recare la stessa data dell'effettuazione della visita. Non è, quindi, consentito certificare "a posteriori": farlo esporrebbe il medico al rischio di essere accusato del reato di falsa certificazione.


Come si tutela la privacy del paziente nel certificato?

Se il certificato è richiesto dal paziente e consegnato a lui direttamente, non si pongono problemi di riservatezza. Viceversa, se il certificato viene consegnato ad una persona diversa dal richiedente, il medico deve acquisire una delega scritta che lo autorizza a rilasciare il certificato nelle mani di un terzo. E' importante ricordare che, comunque, il certificato deve essere consegnato dal medico o da un suo incaricato (ad esempio la segretaria), ma non deve essere lasciato in luoghi dove non si possa essere sicuri che il ritiro venga effettuato dal diretto interessato. Per i certificati di malattia ad uso lavorativo il medico deve evitare di indicare la diagnosi, in quanto il datore di lavoro non è tenuto a conoscerla. Fa eccezione il caso in cui sia lo stesso paziente a richiedere che la diagnosi sia espressamente indicata sul certificato, perché vuole beneficiare di permessi lavorativi speciali che il datore di lavoro può concedere solo previa conoscenza della diagnosi. In questo caso il medico è legittimato ad indicare le informazioni sulla patologia, proprio perché lo stesso paziente glielo ha richiesto.


Che cos'è il "Certificato Telematico"?

Dal settembre 2011 la normativa ha previsto la trasmissione dei certificati di malattia dei lavoratori dipendenti per via telematica, a cura del medico prescrittore.

In buona sostanza il medico, dotato delle credenziali di accesso al sistema informatico, compila il certificato di malattia sul computer e lo invia all'INPS, evitando così il rilascio cartaceo all'assistito. Il sistema genera un numero di protocollo attribuito al singolo certificato e tramite questo numero, sia il lavoratore che la sua azienda possono prendere visione del certificato emesso.


Quali sono i medici obbligati all'invio telematico del certificato di malattia?

Tutti coloro che visitano un paziente lavoratore e ritengono debba astenersi dal lavoro per una patologia in atto.

Prioritariamente quindi sono i medici dipendenti del SSN (ospedalieri e di distretto) e i medici convenzionati (medici di medicina generale, di continuità assistenziale, di emergenza territoriale, pediatri di libera scelta e specialisti ambulatoriali interni). Costoro vengono dotati dalla ASL delle credenziali di accesso al sistema e devono obbligatoriamente utilizzare la procedura telematica di certificazione.

I medici che non hanno rapporti con il SSN (ossia i liberi professionisti) devono utilizzare la procedura telematica tramite le credenziali di accesso al portale "Sistema TS" che possono essere rilasciate dall'Ordine dei Medici presso cui sono iscritti.

In definitiva, qualunque medico è messo nelle condizioni di utilizzare la procedura telematica di certificazione.


E se il sistema telematico non funziona?

Nel caso in cui si presentino interruzioni o malfunzionamenti nel sistema informatico, essendo prioritario il dovere assistenziale, è consentito rilasciare il certificato di malattia in forma cartacea, ma è opportuno indicare sul certificato che l'utilizzo del cartaceo è dovuto al temporaneo malfunzionamento del sistema informatico (con data e ora del rilascio).


Ci sono sanzioni per il mancato utilizzo della procedura di certificazione telematica?

I medici dipendenti e convenzionati con il SSN che senza validi motivi non utilizzano la procedura telematica vengono sottoposti dalla ASL a procedimento disciplinare che può concludersi anche con la cessazione del rapporto di lavoro.


Il certificato di malattia telematico riguarda tutti i lavoratori dipendenti?

Il certificato telematico è obbligatorio per tutti i lavoratori del settore privato e per la maggior parte dei lavoratori del settore pubblico.

Più precisamente, sono esclusi dal certificato di malattia telematico (e quindi hanno diritto ad ottenere il certificato cartaceo) i dipendenti pubblici appartenenti alle Forze Armate, ai Corpi militari dello Stato e al Corpo dei Vigili del Fuoco.


Il medico che non può o non vuole fare il certificato telematico, può delegare un collega o rinviare la certificazione al medico di famiglia?

Assolutamente no.

Il certificato di malattia è l'atto conclusivo di una visita medica, per cui solo il medico che ha constatato l'esistenza di una patologia è tenuto a certificare quanto ha constatato, non altri.

Proprio per questo motivo, se ad esempio il paziente viene visitato in ospedale sarà il medico ospedaliero che l'ha visitato ad emettere il certificato di malattia telematico, così come se viene visitato in un ambulatorio della ASL sarà il medico specialista ambulatoriale ad emettere il certificato. Allo stesso modo, se il paziente viene visitato da un medico privato libero professionista, sarà costui a dover rilasciare il certificato di malattia.

Non è corretto, quindi, visitare il paziente e rinviarlo al medico di famiglia o ad altro collega per il rilascio del certificato, anche perchè questa situazione esporrebbe il medico certificatore all'accusa di falsa certificazione perchè certifica qualcosa che non ha direttamente e personalmente constatato.

Questi principi ovviamente valgono anche per l'eventuale certificato cartaceo.

Considerazioni conclusive

Il medico deve sempre essere consapevole che ogni suo atto, per quanto semplice e apparentemente banale possa essere, è carico di implicazioni giuridiche, amministrative e deontologiche. Quindi deve prestare la massima attenzione ed il massimo scrupolo in ogni momento della propria attività, anche nell'esecuzione di atti spesso banali come la redazione di certificati medici. Che sono molto frequenti e, proprio per questo, è più alto il rischio di disattenzioni o superficialità che però possono avere conseguenze legalmente pesanti.

Cosa si intende per “potere disciplinare” dell’Ordine?
I medici e gli odontoiatri, essendo obbligati ad essere iscritti all’Ordine per poter esercitare legittimamente la professione, sono anche soggetti al potere disciplinare dell’Ordine, nel senso che l’Ordine può sanzionare i loro comportamenti se risultano non conformi alla deontologia ed etica medica.

Questo significa che il professionista viene giudicato dal suo Ordine e non dalla magistratura?
Assolutamente no. Tutti i cittadini italiani (quindi anche i medici) sono soggetti al potere giudiziario sia penale che civile, senza nessuna eccezione. I medici, però, oltre a dover rispondere delle loro azioni alla magistratura ordinaria, sia penale che civile, sono anche tenuti a rispondere dei loro comportamenti davanti all’Ordine al quale appartengono.

Allora questo significa che per uno stesso fatto il medico può essere chiamato a risponderne davanti a più organi giudicanti.
É proprio così.
Poniamo ad esempio che un medico, nell’esercizio della sua professione, causi delle lesioni ad un paziente. Di questo fatto potrà essere chiamato a risponderne sia davanti al magistrato penale (per l’ipotesi di reato di lesioni personali), sia davanti al magistrato civile (per il risarcimento del danno), sia davanti all’Ordine (per l’eventuale mancanza deontologica commessa).
Ma c’è di più.
Se il medico esercita nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale si troverà a doversi giustificare anche davanti alla Corte dei Conti (per l’eventuale danno causato all’erario) e anche davanti all’Azienda Sanitaria o Ospedaliera di appartenenza (che in qualità di datore di lavoro ha sempre un potere disciplinare nei confronti dei propri lavoratori).

Quindi, in definitiva, per uno stesso episodio il medico può dover comparire davanti anche a cinque organi giudicanti…
Sì. Attualmente la legge italiana così prevede.

Ma il giudizio della magistratura prevale sugli altri, oppure sono tutti giudizi autonomi?
Il giudizio del magistrato penale ha una sua intrinseca prevalenza su tutti gli altri giudizi quando sia di assoluzione piena.
Per spiegarsi meglio, se il medico, al termine del procedimento penale, viene assolto perché il fatto non sussiste o perché egli non l’ha commesso, tale esito assolutorio impedisce sia all’Ordine sia agli altri organi giudicanti di sottoporre il medico ad un ulteriore giudizio per gli stessi fatti. Viceversa, se il medico viene condannato, gli altri organi giudicanti (compreso l’Ordine) hanno l’obbligo di esercitare il loro potere giudicante.

Cosa succede se il medico non viene né condannato né assolto, ad esempio perché il fatto cade in prescrizione?
L’Ordine conserva intatto il suo potere disciplinare in tutti i casi in cui il professionista non sia stato assolto con formula piena. Quindi se il procedimento penale si conclude per prescrizione, ma anche per amnistia o indulto o remissione di querela, l’Ordine conserva comunque il suo potere disciplinare.
Stesso discorso nel caso in cui il procedimento penale si concluda con il patteggiamento: tale soluzione giudiziaria non impedisce affatto all’Ordine di sottoporre il professionista a procedimento disciplinare.

Questo significa che se il medico è stato condannato in sede penale, lo sarà anche davanti all’Ordine?
No, questa equazione non è valida.
L’Ordine ha piena autonomia di giudizio perché il suo esame non riguarda gli aspetti penali della vicenda, ma esclusivamente gli aspetti etici e deontologici del comportamento del medico.
Per spiegarsi meglio, se il medico ha subito una condanna penale (ma lo stesso discorso vale in caso di patteggiamento), l’Ordine non può mettere in dubbio che il fatto sia davvero successo perché ciò è stato già accertato dal giudice penale e non ci si può tornare sopra. Però l’Ordine ha piena autonomia e libertà di giudizio nel giudicare tale fatto rilevante o meno dal punto di vista della deontologia professionale.
Tornando all’esempio precedente, potrebbe accadere che il medico venga penalmente condannato per lesioni personali, ma l’Ordine potrebbe prosciogliere il professionista, ritenendo che abbia fatto tutto quello che eticamente e deontologicamente era tenuto a fare nel caso concreto.
Il tutto porta a concludere che può accadere che uno stesso episodio, giudicato negativamente dal giudice penale, possa essere giudicato non negativamente dall’Ordine. E ovviamente è possibile anche l’ipotesi contraria, cioè ad esempio che un’estinzione del procedimento penale per prescrizione o remissione di querela potrebbe condurre ad una decisione sanzionatoria da parte dell’Ordine.
Tutto dipende da come l’Ordine giudica il comportamento del medico nel caso specifico dal punto di vista della deontologia professionale.

L’Ordine deve giudicare solo i fatti che hanno dato origine ad un procedimento penale oppure può agire disciplinarmente anche per fatti ed episodi irrilevanti penalmente?
L’Ordine ha competenza disciplinare in tutti i casi in cui vi siano stati abusi o mancanze nell’esercizio professionale e in tutti i casi in cui il professionista, con il suo comportamento, abbia commesso atti disdicevoli al decoro professionale.
Ciò significa che l’Ordine può agire disciplinarmente anche in assenza di un qualunque procedimento penale o civile o di altra natura.
Ad esempio, anche solo un esposto di un cittadino-paziente che arriva all’attenzione dell’Ordine può innescare un procedimento disciplinare nei confronti del professionista, anche se nel caso segnalato non vi è alcun profilo di responsabilità penale, civile o di altra natura.

Nel caso in cui ci sia un procedimento penale in corso, l’Ordine deve attenderne l’esito?
Sì, perché se il procedimento penale si conclude con l’assoluzione piena del medico, l’Ordine non può agire disciplinarmente, come detto sopra. Per cui l’Ordine, in questi casi, apre un fascicolo disciplinare, salvo poi tenerlo sospeso fino all’esito definitivo del procedimento penale. Solo se il procedimento penale si conclude con una formula diversa dall’assoluzione piena, l’Ordine riassume il caso e celebra il suo giudizio disciplinare.

In caso di "errore medico", quali azioni esercita l'Ordine?
Il classico caso di "errore medico" (ad esempio: errata o ritardata diagnosi, errata terapia, ecc.) può essere accertato solo dal Magistrato, in quanto presuppone una valutazione peritale di carattere medico-legale, tipica dei procedimenti giudiziari.
L'Ordine, ovviamente, non può e non deve sostituirsi alla Magistratura, per cui se un paziente presenta un esposto all'Ordine lamentando un ipotetico errore professionale, l'Ordine risponderà che non ha la possibilità di stabilire se un errore medico sussiste realmente oppure no nel caso specifico, perché questo accertamento spetta al Magistrato.
Al termine del procedimento giudiziario, se il medico è stato condannato (e quindi è stato accertato l'errore medico), allora l'Ordine, come detto sopra, esprimerà una propria valutazione sul caso, tramite la celebrazione di un procedimento disciplinare, fermo restando che tale valutazione sarà svolta esclusivamente sul piano della deontologia professionale, in piena autonomia.

L’Ordine ha un termine massimo per celebrare il suo procedimento disciplinare?
Sì: entro cinque anni.
Nel caso in cui sia stato pendente un procedimento penale sullo stesso fatto, i cinque anni decorrono dal passaggio in giudicato (ossia dall’irrevocabilità) della sentenza penale.
Se invece sull’episodio non è stato aperto alcun procedimento penale, i cinque anni decorrono dalla commissione del fatto.

Come funziona, in sintesi, il procedimento davanti all’Ordine?
Quando l’Ordine ha notizia di un fatto che può avere rilevanza disciplinare riguardante un proprio iscritto, il Presidente della Commissione competente (medica per gli iscritti all’Albo Medici e odontoiatrica per gli iscritti all’Albo Odontoiatri) convoca il professionista per ascoltare la sua difesa e acquisire eventuale materiale difensivo.
Successivamente il Presidente riferisce alla Commissione competente l’esito del colloquio e la Commissione decide se aprire un procedimento disciplinare (contestando al professionista gli specifici addebiti) oppure se archiviare il caso.
Nel caso in cui la Commissione decida di aprire un procedimento disciplinare, ne dà notizia al professionista diretto interessato e alle Autorità competenti ad esserne informate: il Ministero della Salute e la Procura della Repubblica.
Successivamente il professionista viene convocato davanti alla Commissione che lo interroga sui fatti oggetti dell’addebito contestato. Al termine la Commissione formula il suo giudizio definitivo che può concretizzarsi nell’irrogazione di una sanzione oppure nel proscioglimento.
Anche dell’esito del giudizio viene data informazione al Ministero della Salute e alla Procura della Repubblica.

Gli addebiti che l’Ordine contesta al professionista devono riguardare la violazione di specifici articoli del Codice di Deontologia Medica?
No, perché la legge professionale prevede che il professionista possa essere giudicato disciplinarmente dall’Ordine per ogni abuso o mancanza nell’esercizio professionale e nei casi in cui il professionista abbia compiuto atti disdicevoli al decoro professionale.
Si tratta, quindi, di una formulazione ampia e generale, che risale alla legge istitutiva dell’Ordine del 1910 e che addirittura può comprendere anche comportamenti commessi al di fuori dell’esercizio professionale. Per esempio, un medico che risultasse evasore fiscale o che commettesse violenze o furti cagionerebbe un danno morale e un discredito all’intera categoria medica, per cui l’Ordine avrebbe tutto il diritto di agire disciplinarmente nei suoi confronti.
Il Codice di Deontologia Medica esplicita, nel suo articolato, i comportamenti eticamente corretti e quelli eticamente da evitare, ma oltre a ciò, anche comportamenti non contemplati dal Codice di Deontologia Medica possono essere oggetto di giudizio disciplinare (e quindi di sanzione) da parte dell’Ordine.

Quando il professionista viene convocato dal Presidente della Commissione e quando poi eventualmente viene convocato davanti alla Commissione, può farsi assistere da un legale di sua fiducia?
Sì, il professionista può avvalersi dell’assistenza di un legale di sua fiducia, a garanzia del suo diritto di difesa.
Tuttavia è ammessa l’assistenza e non la rappresentanza, nel senso che l’avvocato non può sostituire il professionista convocato, ma può solo affiancarlo. Questo perché il procedimento disciplinare dell’Ordine è un procedimento “fra pari” nel senso che deve riguardare gli aspetti deontologici ed etici della professione medica, patrimonio sia dei medici giudicanti che del medico sottoposto a procedimento, per i quali il solo avvocato non può essere sufficiente.

Da chi sono composte le Commissioni disciplinari?
La Commissione Medici, competente per giudicare gli iscritti all’Albo Medici, è composta dai 15 componenti medici del Consiglio Direttivo e presieduta dal Presidente dell’Ordine.
La Commissione Odontoiatri, competente per giudicare gli iscritti all’Albo Odontoiatri, è composta dai 5 componenti eletti in tale Commissione e presieduta dal suo Presidente.

Quali sono le sanzioni che può irrogare l’Ordine?
Le tipologie di sanzioni sono stabilite dalla legge e, dalla più lieve alla più grave sono:

  • avvertimento (cioè richiamo a non ricadere più nella mancanza commessa);
  • censura (cioè una dichiarazione di biasimo per il comportamento tenuto);
  • sospensione da un minimo di 1 mese ad un massimo di 6 mesi;
  • radiazione dall’Albo.

Inoltre la legge prevede ipotesi di sanzioni specifiche per comportamenti specifici. Ad esempio, nel caso di accertato favoreggiamento dell’esercizio abusivo della professione, la sanzione è l’interdizione dalla professione per la durata minima di un anno.
La Commissione decide sull’entità della sanzione in base ad un equilibrato e motivato giudizio circa la gravità dell’infrazione deontologica commessa perché, a differenza della legge penale (secondo la quale è prevista una specifica pena per ogni specifico reato), la legge professionale non individua una specifica sanzione per ogni specifica infrazione, ma lascia libero l’Ordine di determinare la sanzione secondo criteri di adeguatezza e proporzionalità.

L’Ordine può comminare sanzioni pecuniarie, multe o ammende o stabilire risarcimenti?
No. La legge professionale contempla esclusivamente le tipologie di sanzioni sopra elencate, per cui l’Ordine non può comminare sanzioni pecuniarie, né può imporre il pagamento di risarcimenti.

Il professionista può ricorrere contro la sanzione irrogata dall’Ordine?
Sì, può presentare ricorso alla Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie che è organo di appello rispetto alle decisioni degli Ordini provinciali. Tale Commissione ha sede presso il Ministero della Salute.
Il ricorso deve essere depositato entro 30 giorni dal ricevimento della notifica della decisione dell’Ordine e ha effetto sospensivo, nel senso che l’applicazione della sanzione rimane sospesa fino alla decisione della Commissione Centrale.
Infine, contro la decisione della Commissione Centrale, sia il professionista che l’Ordine possono ricorrere in Cassazione. Tale ultimo grado di giudizio, però, non ha effetto sospensivo nel senso che nelle more della decisione della Cassazione, la decisione presa dalla Commissione Centrale è esecutiva.

E il cittadino che ha fatto l'esposto? Può ricorrere se non è soddisfatto delle decisione dell'Ordine?
No.
La legge professionale prevede che i soggetti legittimati a ricorrere sono, oltre al diretto interessato, soltanto il Ministro della Salute e il Procuratore della Repubblica. Per cui il cittadino "insoddisfatto" non ha strumenti giuridici per sindacare la decisione dell'Ordine.

Che effetti pratici hanno le sanzioni irrogate dall’Ordine?
In primo luogo la legge prevede che la sanzione disciplinare, quando diviene esecutiva, venga annotata sull’Albo professionale. Siccome l’Albo è pubblico e consultabile da chiunque, anche la sanzione diventa un dato pubblico, conoscibile da chiunque.
In secondo luogo, mentre la sanzione dell’avvertimento e della censura non incidono sull’esercizio professionale (il professionista “avvertito” o “censurato” può comunque continuare ad esercitare regolarmente), la sospensione, l’interdizione e la radiazione interrompono (temporaneamente o definitivamente) l’esercizio professionale, impedendo al professionista di esercitare.
C’è tuttavia da precisare che la sanzione della sospensione o dell’interdizione dispiega i suoi effetti solo sull’esercizio della libera professione (eventualmente anche intra-moenia), ma non sul rapporto di lavoro dipendente, per cui se il professionista è dipendente di un Ente pubblico o privato la sospensione irrogata dall’Ordine non implica automaticamente la sospensione dal lavoro dipendente, che potrà eventualmente essere decisa autonomamente dal datore di lavoro.

Cosa succede se il professionista sospeso o radiato continua comunque ad esercitare?
Commette il reato di esercizio abusivo della professione perché la regolare iscrizione all’Albo è requisito indispensabile per poter esercitare la medicina e l’odontoiatria.
Proprio per evitare questa eventualità e rafforzare l’afflittività della sanzione, la legge professionale prevede che, in caso di sospensione o radiazione, l’Ordine debba informarne le Autorità Giudiziarie (in primis la Procura della Repubblica) e anche i Ministeri (Salute, Lavoro, Giustizia, Università).

Una volta “scontata” la sanzione, il professionista può riprendere ad esercitare regolarmente?
Sì. Se il professionista ha subito una sanzione sospensiva, una volta decorso il periodo di sospensione, può riprendere ad esercitare regolarmente. Tuttavia rimarrà annotato sull’Albo che egli ha subito tale sanzione, così come rimangono annotate sull’Albo anche le altre tipologie di sanzioni irrogate.

E in caso di radiazione? Il professionista non potrà più esercitare a vita?
La radiazione, per sua stessa natura, è una sanzione così grave che preclude al medico di poter esercitare la professione vita natural durante.
Tuttavia la legge professionale ammette una possibilità di “ravvedimento”: se dopo cinque anni dalla radiazione, il professionista dimostra di aver avuto un comportamento ineccepibile e ha ottenuto la riabilitazione (se aveva subito una condanna penale), allora può chiedere la re-iscrizione all’Albo e l’Ordine, valutando quanto sopra, può concederla.

La sanzione disciplinare dell'Ordine può essere revocata?
La legge professionale non prevede tale ipotesi, ma come tutti gli atti amministrativi, anche la decisione dell'Ordine di irrogare una sanzione disciplinare può essere revocata. Ovviamente solo in presenza di validi e fondati motivi: ad esempio perchè sono emersi fatti nuovi e dirimenti che impongono la revisione del procedimento disciplinare, oppure perchè si scopre che i fatti su cui si fondava la condanna disciplinare in realtà erano falsi o inesistenti.
Si tratta di ipotesi che in ogni caso necessitano di prove inoppugnabili perché la revisione di un procedimento definitivo è sempre evento eccezionale.

Cos'è la ricetta medica?

La ricetta medica è un documento scritto, redatto da un medico chirurgo (ossia: laureato in medicina e chirurgia, abilitato all'esercizio della professione ed iscritto all'Albo professionale), che consente al paziente di ottenere dal farmacista la consegna dei medicinali che vi sono elencati.


É valida la ricetta scritta su un normale foglio di carta?

La ricetta scritta su un comune foglio di carta (cosiddetta "ricetta bianca") è certamente valida, purchè contenga i seguenti elementi essenziali:

  • nome e cognome del medico ed eventuale struttura sanitaria di appartenenza;
  • nome del farmaco o del principio attivo;
  • luogo e data di compilazione della ricetta;
  • firma autografa del medico.

Sulle ricette ripetibili non è necessario indicare il nome e cognome dell'assistito, a meno che il paziente stesso lo richieda o a meno che il medico lo ritenga indispensabile per un'effettiva necessità derivante dalle particolari condizioni del paziente o da una speciale modalità di preparazione o di utilizzazione. L'indicazione del dosaggio non è obbligatoria, ma è fortemente raccomandata per evitare equivoci nella dispensazione del farmaco. In ogni caso, se manca l'indicazione del dosaggio, il farmacista è tenuto a consegnare la confezione con la minor quantità possibile di principio attivo. L'indicazione della posologia è anch'essa fortemente raccomandata.

La "ricetta bianca" deve essere scritta a mano?

Non necessariamente. La ricetta può essere scritta a mano, ma anche tramite computer: l'importante è che sia chiara e leggibile, in modo da evitare fraintendimenti od equivoci per il paziente o il farmacista. Anzi, a questo scopo, è senz'altro preferibile utilizzare il computer. Quello che conta è che la firma deve sempre essere autografa e in originale.


I farmaci prescritti con questo tipo di ricetta chi li paga?

I farmaci prescritti con la "ricetta bianca" sono sempre a totale carico dell'assistito. Per ottenere farmaci a totale o parziale carico dello Stato, nei casi previsti dalla legge, è indispensabile che il medico utilizzi l'apposito modulo per la prescrizione a carico del SSN (vedi risposte seguenti).

Quali farmaci si possono prescrivere sulla "ricetta bianca"?

Tutti quei farmaci che sulla confezione recano la dicitura: "Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica".

Quanto tempo vale la "ricetta bianca"?

La "ricetta bianca" ha validità non superiore a sei mesi a partire dalla data di compilazione e, comunque, per non più di dieci volte, salvo che per alcune categorie di farmaci (come gli ormoni o gli ansiolitici), per i quali il periodo di validità della ricetta è più breve. Entro questi limiti, quindi, la ricetta è "ripetibile" nel senso che l'assistito può continuare ad esibirla al farmacista per acquistare i farmaci, fino al termine della sua validità. Infatti, ogni volta che viene presentata al farmacista per l'acquisto del medicinale, la ricetta viene timbrata ma poi riconsegnata all'assistito per il suo uso futuro. Tuttavia se il medico indica espressamente un numero di confezioni di medicinale superiore all'unità, la ricetta diventa "non ripetibile" e, quindi, è utilizzabile solo per quella volta.


Esistono ricette sicuramente "non ripetibili"?

I farmaci che per il loro uso continuato possono determinare stati tossici o, comunque, rischi particolarmente elevati per la salute del paziente, possono essere prescritti soltanto con una ricetta "non ripetibile". In ogni caso questi medicinali recano sulla confezione la dicitura: "Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta".

Quanto tempo vale una ricetta "non ripetibile"?

La ricetta "non ripetibile" può essere presentata in farmacia entro trenta giorni dalla data della sua compilazione. Alla presentazione al farmacista, questi consegna il medicinale e ritira la ricetta.

Sulla ricetta "non ripetibile" va indicato il nome del paziente?

Sì, sulle ricette "non ripetibili" il medico è tenuto ad indicare il codice fiscale del paziente.

La "ricetta bianca" è prerogativa solo di alcune categorie di medici?

No, tutti gli iscritti all'Albo dei Medici Chirurghi possono compilare la "ricetta bianca", senza alcuna distinzione.

Gli altri professionisti sanitari (infermieri, farmacisti, biologi) possono fare ricette?

No, la prescrizione di medicinali è attività tipica ed esclusiva del medico.

Cos'è la ricetta del Servizio Sanitario Nazionale?

Le leggi che disciplinano il funzionamento del SSN prevedono che il costo dei farmaci classificati in fascia A dall'AIFA sia a totale o parziale carico dello Stato. In questo caso, il medico deve necessariamente utilizzare il cosiddetto "ricettario rosa". Se il medico prescrivesse un farmaco, anche di fascia A, su una "ricetta bianca", il costo sarebbe comunque a carico dell'assistito.


Chi può usare il "ricettario rosa" per prescrivere farmaci a carico del SSN?

I medici di medicina generale convenzionati con il SSN, i medici addetti alla continuità assistenziale pubblica, i pediatri di libera scelta convenzionati con il SSN, gli specialisti ambulatoriali interni, i medici dipendenti del SSN. Non possono, quindi, prescrivere sul "ricettario rosa" i medici che non siano dipendenti o convenzionati con il SSN. I blocchetti contenenti i moduli per la prescrizione di farmaci a carico del SSN vengono consegnati dall'Azienda Sanitaria al medico dipendente o convenzionato con il SSN ed egli ne diventa responsabile del suo uso.


I medici dipendenti e convenzionati con il SSN possono usare il "ricettario rosa" in qualunque contesto?

I medici dipendenti e convenzionati con il SSN utilizzano il "ricettario rosa" per la prescrizione di farmaci solo e soltanto nell'ambito dell'esercizio della loro attività istituzionale di medici pubblici. Ciò significa che se il medico svolge anche attività privata, in quel contesto egli non è più un "medico pubblico" bensì un medico privato e quindi non può prescrivere farmaci utilizzando il "ricettario rosa" ma deve utilizzare esclusivamente la cosiddetta "ricetta bianca".

A titolo di esempio, il medico di famiglia che svolge anche attività libero professionale, come libero professionista non può usare il "ricettario rosa", così come il medico ospedaliero che svolge anche attività libero professionale in intra o extra moenia, in quell'ambito non può usare il "ricettario rosa". Farlo significa porre a carico dello Stato il costo di farmaci prescritti in regime non istituzionale e ciò può comportare l'accusa di truffa ai danni del SSN.

Gli specializzandi e i sostituti dei medici di famiglia possono fare ricette a carico del SSN?

I medici specializzandi possono prescrivere farmaci utilizzando il "ricettario rosa" in carico al loro tutor, purchè venga apposto il doppio timbro, del tutor e dello specializzando, e la firma di quest'ultimo. Allo stesso modo i sostituti dei medici di famiglia possono utilizzare il "ricettario rosa" in carico al medico titolare, apponendo il doppio timbro, del titolare e del sostituto, e la firma di quest'ultimo. Da quanto sopra consegue che i medici in formazione specialistica e i sostituti non possono ottenere un proprio blocchetto contenente i "ricettari rosa", ma devono necessariamente far uso di quello in dotazione al loro tutor/titolare.

Riepilogando, quali tipi di ricette abbiamo analizzato fin'ora?

La "ricetta bianca" ripetibile, quella non ripetibile e la ricetta a carico del SSN. Quest'ultima, in definitiva, è una ricetta non ripetibile che richiede l'utilizzo di un modulo specifico. E, a differenza della "ricetta bianca", è compilabile solo dai medici dipendenti o convenzionati con il SSN.

La ricetta redatta sul "ricettario rosa" deve avere gli stessi elementi essenziali della "ricetta bianca"?

In linea di principio sì, con l'aggiunta che sulla ricetta a carico del SSN deve essere indicato il nome e il cognome dell'assistito, il suo codice fiscale, il codice dell'Azienda Sanitaria di riferimento, gli eventuali codici e motivi di esenzione e l'eventuale nota AIFA pertinente. Il cittadino può anche chiedere che sul proprio nome e cognome sia apposta una etichetta adesiva per tutelare la sua riservatezza.

Come mai la ricetta a carico del SSN prevede questi elementi in più?

Perché questa ricetta non serve solo per ritirare i medicinali in farmacia, ma serve anche al farmacista per farsi rimborsare dallo Stato il costo dei medicinali forniti agli assistiti. Questa ricetta, quindi, ha anche una finalità amministrativa e contabile perchè con essa il medico pone a carico della finanza pubblica la spesa dei medicinali. Per questo motivo, la sua redazione richiede la massima attenzione ed il massimo scrupolo. Ad esempio, eventuali prescrizioni di farmaci a carico del SSN che siano ritenute inappropriate, possono essere contestate al medico da parte della Corte dei Conti.

Quindi in caso di falsità nella ricetta le pene saranno severe

Esatto, infatti la ricetta a carico del SSN, essendo prodotta da un medico dipendente o convenzionato con il SSN, ha la natura giuridica di atto pubblico ed il medico prescrittore assume la qualifica di pubblico ufficiale (medico dipendente) o incaricato di pubblico servizio (medico convenzionato), con pene molto severe in caso di falsità. La "ricetta bianca", invece, è una scrittura privata e quindi la sua eventuale falsità soggiace a pene meno severe, anche se comunque non certo irrilevanti. Ma non è necessario arrivare alle sanzioni penali: anche la semplice inappropriatezza della prescrizione (che non è quindi una ipotesi di falsità) espone il medico al rischio di essere accusato di danno erariale.

Ma come può una ricetta essere ritenuta falsa?

La prescrizione di un medicinale presuppone che il medico abbia visitato il paziente e abbia riscontrato l'esistenza di una patologia per la cui cura è necessario il farmaco prescritto nella ricetta. Per cui la prescrizione di un medicinale effettuata senza constatare personalmente l'esistenza di una patologia espone il medico al rischio di incorrere nel reato di falso ideologico. Ovviamente questo principio vale in senso generale, nel senso che se il medico conosce il paziente ed è a conoscenza del tipo di patologia da cui è affetto (ad esempio, una malattia cronica), può anche rilasciare la ricetta senza dover necessariamente visitare ogni volta il paziente. L'importante, però, è che il medico non rilasci mai ricette "al buio", senza essere sicuro della patologia esistente o basandosi soltanto su quanto gli viene riferito, senza aver provveduto a riscontrare oggettivamente la sussistenza della patologia.

Il farmacista può sostituire il farmaco prescritto dal medico con un altro farmaco?

No, se il medico ha indicato sulla ricetta l'avvertimento espresso "farmaco non sostituibile". Se questa indicazione non c'è, il farmacista per legge deve informare l'assistito dell'eventuale esistenza di un farmaco equivalente (cosiddetto "generico") avente il medesimo principio attivo e l'assistito può acconsentire di ricevere il medicinale equivalente al posto di quello di marca. Se però l'assistito si rifiuta di ottenere il medicinale equivalente e pretende comunque il farmaco di marca, oppure se il medico ha indicato che la sua prescrizione non è sostituibile, l'assistito è tenuto a pagare la differenza fra il costo del farmaco equivalente (coperto dallo Stato) e il costo del farmaco di marca.

Il farmacista può consegnare in caso di urgenza dei medicinali che sarebbero concedibili solo dietro presentazione di ricetta medica, senza tuttavia che l'assistito abbia la ricetta?

Sì, la legge prevede che in caso di estrema necessità e urgenza il farmacista possa consegnare all'assistito, anche in assenza di prescrizione medica, i farmaci che di norma avrebbero bisogno della ricetta medica.

Quali sono queste situazioni di estrema necessità ed urgenza?

Per esempio quando l'assistito, dimesso il giorno precedente dall'ospedale, richiede al farmacista un cortisonico iniettabile mostrando la documentazione ospedaliera che raccomanda il trattamento con quel tipo di farmaco. Oppure quando il paziente chiede al farmacista un farmaco per il quale è già presente in farmacia una ricetta non anteriore a sei mesi, con la stessa prescrizione. Il farmacista deve, comunque documentare in apposito registro questi casi eccezionali.

Esistono altre tipologie di ricette mediche, oltre a quelle fin qui esaminate?

Sì, esiste la ricetta "limitativa" e la ricetta per i farmaci stupefacenti.

Cos'è la ricetta "limitativa"?

E' la ricetta che contiene la prescrizione di medicinali la cui utilizzazione è limitata all'ambiente ospedaliero e che riportano sulla confezione la dicitura: "Uso riservato agli ospedali. Vietata la vendita al pubblico". E' pure una ricetta "limitativa" quella che prescrive farmaci vendibili al pubblico, ma solo dietro piano terapeutico di centri ospedalieri o di particolari categorie di medici specialisti. Infine è anche una ricetta "limitativa" quella che riguarda medicinali utilizzabili esclusivamente dal medico specialista durante la visita ambulatoriale.

Cos'è la ricetta per i farmaci stupefacenti?

É la ricetta che contiene la prescrizione di medicinali per i quali la legge sulla disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope prevede specifiche modalità di distribuzione e di prescrizione. Si tratta di farmaci a base delle seguenti sostanze: buprenorfina, codeina, diidrocodeina, fentanyl, idrocodone, idromorfone, metadone, morfina, ossicodone e ossimorfone che vengono impiegati per il controllo del dolore in pazienti affetti da patologie gravi.

I farmaci stupefacenti, quindi, vanno prescritti in un modo specifico?

Sì, la legge prevede l'utilizzo di uno speciale ricettario di colore rosso distribuito dalla ASL. La ricetta ha validità per trenta giorni e deve contenere l'indicazione di una posologia adeguata ai trenta giorni di cura. La ricetta deve essere compilata in triplice copia: il medico consegna all'assistito due copie (una per l'assistito stesso e una per il farmacista) mentre la terza viene conservata dal medico. Su questa ricetta il medico deve apporre il proprio timbro con l'indicazione del suo nome e cognome e del suo indirizzo e numero di telefono professionale.

Esiste una deroga a quanto detto fin'ora per la prescrizione dei farmaci stupefacenti?

Sì. Con una ordinanza del 16/06/2009, il Ministero della Salute ha temporaneamente iscritto alcune composizioni medicinali di farmaci oppiacei nella tabella II del Testo Unico sulle sostanze stupefacenti. Questo significa che questo tipo di farmaci possono essere prescritti sul normale ricettario e non su quello speciale per i farmaci stupefacenti, semplificando così la prescrizione.

Quali sono i farmaci oppiacei che l'Ordinanza Ministeriale consente di prescrivere con la normale ricetta?

Sono le composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale contenenti codeina e diidrocodeina in quantità, espressa in base anidra, superiore a 10 mg per unità di somministrazione o in quantità percentuale, espressa in base anidra, superiore all'1% p/v (peso/volume) della soluzione multidose; composizioni per somministrazione rettale contenenti codeina, diidrocodeina e loro sali in quantità, espressa in base anidra, superiore a 20 mg per unità di somministrazione; le composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale contenenti fentanyl, idrocodone, idromorfone, morfina, ossicidone e ossimorfone; le composizioni per somministrazioni ad uso transdermico contenenti buprenorfina.

Perchè questa semplificazione è temporanea?

L'Ordinanza Ministeriale resterà in vigore fino a quando non verrà rivisto il Testo Unico sulle sostanze stupefacenti.

I farmaci stupefacenti possono essere prescritti solo da alcune categorie di medici?

No, tutti i medici sono abilitati a prescrivere i farmaci stupefacenti, ma esclusivamente tramite l'apposito ricettario distribuito dalle ASL che ogni medico, quindi, è tenuto ad avere. Anzi, il medico che si rifiuta di prescrivere i farmaci stupefacenti, nonostante che vi siano le condizioni per farlo, accampando la scusa di essere sprovvisto del ricettario specifico, compie un atto contrario ai suoi doveri deontologici di assistenza e cura delle persone e, quindi, è sanzionabile da parte dell'Ordine.

I farmaci stupefacenti sono a carico dello Stato o del cittadino?

Se vengono prescritti da un medico pubblico (dipendente o convenzionato con il SSN) seguono le regole dei farmaci prescritti con la ricetta "rosa" e quindi sono a carico totale o parziale dello Stato; se invece vengono prescritti da un medico libero professionista, seguono le regole dei farmaci prescritti con la ricetta "bianca" e quindi sono a carico del cittadino.

Ci sono regole specifiche per gli odontoiatri?

Gli odontoiatri possono prescrivere tutti i medicamenti necessari all'esercizio della loro professione. Questo significa che possono prescrivere alcune classi di farmaci più comunemente necessari alla professione odontoiatrica, quali gli analgesici-antinfiammatori, gli anestetici locali, gli antibiotici attivi sulla flora patogena del cavo orale. A contrario, all'odontoiatra non compete la prescrizione di farmaci per la terapia di malattie non odontoiatriche. Tutto questo vale per i casi normali, nel senso che in caso di emergenze che potrebbero verificarsi nell'attività odontoiatrica e che possono comportare danno grave o imminente pericolo di vita per il paziente, è senz'altro consentito all'odontoiatra l'uso e la prescrizione di farmaci di emergenza. La prescrizione di farmaci da parte degli odontoiatri liberi professionisti deve necessariamente avvenire su "ricetta bianca" (con costo a carico dell'assistito), mentre gli odontoiatri dipendenti del SSN o specialisti ambulatoriali interni possono prescrivere i farmaci in fascia A sul ricettario del SSN.

Considerazioni conclusive

I farmaci non sono mai assolutamente innocui e quindi la loro prescrizione deve essere attentamente ponderata dal medico, in relazione alle effettive necessità del paziente. Per questo è necessaria la massima attenzione e la massima diligenza nella prescrizione di farmaci, così come è dovere deontologico del medico informare adeguatamente il paziente sulle modalità di uso e somministrazione del farmaco, onde evitare rischi per la sua salute. A maggior ragione quando si prescrivono farmaci a carico del SSN, perché in questo caso il medico di fatto pone a carico della finanza pubblica il costo dei medicinali e, in caso di errori o prescrizioni inappropriate, ne risponde anche davanti alla Corte dei Conti.

VERSIONE ITALIANA (for English version, see as follows)

I medici che non sono cittadini italiani oppure i titoli di laurea conseguiti al di fuori dell’Italia fanno insorgere alcune particolarità ai fini dell’iscrizione all’Ordine professionale e, quindi, ai fini dell’esercizio della professione in Italia.
Le particolarità riguardano due versanti: da un lato la questione della cittadinanza e le relative norme sull’immigrazione e, dall’altro, la validità dei titoli di studio conseguiti all’estero.
Per illustrare tutte le varie fattispecie, è innanzitutto opportuno fare alcune precisazioni.
L’Unione Europea (UE) dal 2007 comprende i seguenti Paesi: Austria, Belgio, Bulgaria, Cipro, Croazia, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Romania, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria. Pertanto i soggetti che hanno la cittadinanza di uno di questi Paesi sono definiti “comunitari” e la laurea conseguita in uno di questi Paesi è definita “titolo comunitario”.
Fanno invece parte dello “Spazio Economico Europeo” (SEE) i seguenti Paesi: Islanda, Liechtenstein e Norvegia che, pur non appartenendo alla UE, ai fini della presente disamina, sono equiparati ai Paesi UE. Pertanto i soggetti che hanno la cittadinanza di uno di questi Paesi, pur non essendo “comunitari”, godono dello stesso trattamento normativo dei cittadini comunitari.
Infine la Svizzera, pur non appartenendo né alla UE né al SEE, ai fini della presente disamina è equiparata ai Paesi UE, per cui gli svizzeri, pur non essendo “comunitari”, godono dello stesso trattamento normativo dei cittadini comunitari.
In conclusione, per semplicità di trattazione, quando di seguito si utilizza la sigla “UE” devono intendersi tutti i Paesi dell’Unione Europea, i Paesi appartenenti al SEE e la Svizzera.
I cittadini di tutti gli altri Stati del mondo sono definiti, a questo fine, “non UE” e non beneficiano del trattamento previsto dalle normative europee per i cittadini comunitari.
Per prima cosa è opportuno classificare le varie ipotesi che si possono presentare:

  1. Medici con cittadinanza ITALIANA che si sono laureati all’estero, in un Paese UE;
  2. Medici con cittadinanza ITALIANA che si sono laureati all’estero, in un Paese NON UE;
  3. Medici con cittadinanza UE, che si sono laureati in Italia;
  4. Medici con cittadinanza UE, che si sono laureati in un Paese UE;
  5. Medici con cittadinanza UE, che si sono laureati in un Paese NON UE;
  6. Medici con cittadinanza NON UE, che si sono laureati in Italia;
  7. Medici con cittadinanza NON UE, che si sono laureati in un Paese UE;
  8. Medici con cittadinanza NON UE, che si sono laureati in un Paese NON UE.

 

Ipotesi n. 1 – Medici cittadini ITALIANI laureati nella UE
Il medico italiano laureato nella UE, prima di potersi iscrivere all’Ordine ed esercitare la professione in Italia, deve ottenere il riconoscimento della laurea comunitaria.
In Italia l’autorità competente a pronunciare il riconoscimento delle lauree in medicina e in odontoiatria è il Ministero della Salute, al quale va presentata apposita domanda utilizzando la modulistica disponibile sul sito internet del Ministero: www.salute.gov.it/ProfessioniSanitariePubblico/.
Il Ministero della Salute esamina la domanda e, trattandosi di laurea conseguita nella UE, solitamente conclude tale esame piuttosto rapidamente con l’emanazione di un formale decreto di riconoscimento con valore abilitante del titolo che, a questo punto, è omologato e quindi utile per poter iscriversi all’Ordine (non è necessario sostenere l’esame di abilitazione).
Il medico ha due anni tempo, quindi, per presentare domanda di iscrizione all’Ordine dei Medici competente per territorio (ossia quello della provincia dove il medico risiede) e, una volta iscritto, è legittimato ad esercitare la professione in Italia.

Ipotesi n. 2 – Medici cittadini ITALIANI laureati fuori della UE
Anche in questo caso il medico deve innanzitutto ottenere il riconoscimento del titolo da parte del Ministero della Salute, al quale è necessario presentare apposita domanda.
Trattandosi però di laurea conseguita al di fuori della UE, il Ministero della Salute indice una Conferenza dei Servizi a cui partecipa anche il Ministero dell’Università. Tale Conferenza esamina il piano di studi del candidato e, alla fine, può pervenire a tre differenti conclusioni:

  • Accoglimento dell’istanza con immediato decreto di riconoscimento;
  • Prescrizione al candidato di una verifica della sua formazione attraverso una prova attitudinale oppure indicando gli esami universitari da sostenere presso un Ateneo italiano;
  • Rigetto dell’istanza.

Nel primo caso (accoglimento dell’istanza) il medico ha due anni di tempo per chiedere l’iscrizione all’Ordine, come detto al punto precedente.
Nel secondo caso (esami o verifica integrativi) il medico deve rivolgersi ad una Università e completare la formazione, come richiesto dalla Conferenza dei Servizi. Solo dopo aver completato questo passaggio, potrà ottenere il diploma di laurea valevole in Italia, cui dovrà seguire l’esame di abilitazione e, infine, l’iscrizione all’Ordine.
Nel terzo caso, il medico non può ottenere l’iscrizione all’Ordine e quindi non è legittimato ad esercitare in Italia.

Ipotesi n. 3 – Medici cittadini UE laureati in Italia
Il medico cittadino UE gode del cosiddetto “diritto di stabilimento”, cioè può liberamente stabilirsi (cioè risiedere stabilmente) in un Paese dell’Unione Europea per esercitare la professione.
Non è quindi necessario che abbia il permesso di soggiorno previsto dalla legge sull’immigrazione, ma comunque deve fissare la sua residenza in Italia, proprio per dimostrare il suo effettivo “stabilimento”.
Dal punto di vista del titolo, la laurea in Italia ovviamente non ha bisogno di alcun riconoscimento, per cui il medico UE laureato in Italia, dopo aver superato anche l’esame di abilitazione, può immediatamente chiedere l’iscrizione all’Ordine professionale competente per territorio (quello della provincia dove risiede).

Ipotesi n. 4 – Medici cittadini UE laureati nella UE
Fermo restando quanto detto sopra relativamente al diritto di stabilimento, il fatto che la laurea sia stata conseguita non in Italia ma in un Paese UE impone al medico di chiederne il riconoscimento al Ministero della Salute, come descritto al punto n. 1.
Siccome in questo caso si sta parlando di un medico non italiano e laureato all’estero, prima di poter ottenere l’iscrizione all’Ordine (e quindi di poter esercitare la professione in Italia) è necessario che dimostri di conoscere la lingua italiana e le normative che regolano l’esercizio della professione in Italia. Tale verifica è svolta dall’Ordine professionale a cui il medico rivolge domanda di iscrizione. Se tale verifica si conclude positivamente, l’Ordine procede alla sua iscrizione all’Albo. In caso contrario indica un termine entro il quale il medico deve sostenere una nuova verifica, dando tempo al richiedente di acquisire una buona padronanza della lingua e una buona conoscenza delle normative italiane.

Ipotesi n. 5 – Medici cittadini UE laureati fuori della UE
Fermo restando quanto detto sopra relativamente al diritto di stabilimento, il fatto che la laurea sia stata conseguita in un Paese non comunitario impone al medico di chiederne il riconoscimento al Ministero della Salute, come descritto al punto n. 2.
Anche in questo caso, dopo il riconoscimento del titolo (o il superamento degli esami o verifiche integrative), è necessario svolgere la prova di verifica di conoscenza della lingua italiana e delle normative nazionali, come descritto al punto n. 4.

Ipotesi n. 6 – Medici non UE laureati in Italia
I medici cittadini non UE sono soggetti alle regole previste dalle leggi sull’immigrazione, per cui devono essere in possesso di un permesso di soggiorno in Italia in corso di validità.
Ai fini dell’iscrizione agli Albi professionali, le tipologie di permessi di soggiorno considerate valide sono le seguenti:

  • Per motivi di lavoro (autonomo o subordinato) o in attesa di occupazione;
  • Per motivi familiari;
  • Per motivi di studio e formazione, limitatamente al periodo di studio e formazione, con la precisazione che tale tipologia di permesso di soggiorno consente al medico l’esercizio di attività lavorativa per un tempo non superiore a 20 ore settimanali e, comunque, per non più di 1040 ore di lavoro annue.

Il permesso di soggiorno ha sempre una scadenza per cui deve essere periodicamente rinnovato presso la Questura. Il mancato rinnovo comporta la cancellazione dall’Albo e, quindi, l’impossibilità di proseguire ad esercitare la professione in Italia.
É ovviamente titolo valido anche la carta di soggiorno a tempo indeterminato, che sostituisce il permesso di soggiorno temporaneo.
Per quanto riguarda il titolo di studio, la laurea conseguita in Italia non pone alcuna necessità di riconoscimento. Tuttavia bisogna valutare se tutto il corso di laurea è stato svolto in Italia oppure se una parte degli esami sono stati sostenuti all’estero e solo gli altri in Italia. In questo secondo caso, infatti, la frequenza solo parziale del corso di laurea in Italia consente l’iscrizione all’Albo del richiedente solo se congiunta al possesso di un permesso di soggiorno per motivi di lavoro (autonomo o subordinato), in attesa di occupazione o per motivi familiari. Viceversa, se il medico è in possesso di un permesso di soggiorno per motivi di studio, lo svolgimento parziale del corso di laurea in Italia non consente l’iscrizione all’Albo professionale italiano.
Infine è necessario verificare se il medico sia stato ammesso a frequentare il corso di laurea in Italia in soprannumero grazie ad una apposita autorizzazione e finanziamento del suo Paese di provenienza perché in questo caso il medico, una volta terminati gli studi, non può rimanere a lavorare in Italia ma deve rientrare nel suo Paese di origine, che gli ha finanziato gli studi.
Tutti questi aspetti (regolarità del soggiorno, regolarità del titolo) sono valutati dal Ministero della Salute al quale l’Ordine chiede un previo parere prima di poter iscrivere all’Albo il richiedente, anche perché la normativa sull’immigrazione attribuisce al Ministero la valutazione circa la compatibilità con i flussi migratori in ingresso. Di conseguenza l’Ordine si attiene al parere espresso dal Ministero.

Ipotesi n. 7 – Medici non UE laureati nella UE
Per quanto riguarda i motivi del soggiorno in Italia, valgono le stesse indicazioni date al punto precedente.
Per quanto riguarda, invece, il titolo di studio, è necessario il previo riconoscimento da parte del Ministero della Salute, come descritto al punto n. 1.
Infine è necessario procedere alla verifica della conoscenza della lingua italiana, come descritto al punto n. 4.

Ipotesi n. 8 – Medici non UE laureati fuori dalla UE
Per quanto riguarda i motivi del soggiorno in Italia, valgono le stesse indicazioni date al punto n. 6.
Per quanto riguarda, invece, il titolo di studio, è necessario il previo riconoscimento, come descritto al punto n. 2.
Infine è necessario procedere alla verifica della conoscenza della lingua italiana, come descritto al punto n. 4.

Caso particolare: laurea non comunitaria già riconosciuta da un Paese UE
L’eventuale riconoscimento della laurea non comunitaria da parte di un Paese UE non comporta l’automatico riconoscimento del titolo anche in Italia.
É perciò necessario che il medico presenti comunque al Ministero della Salute la domanda di riconoscimento come descritto al punto n. 2, facendo presente di aver già ottenuto il riconoscimento in un altro Paese UE.

Caso particolare: lavoro occasionale in Italia
Le direttive comunitarie prevedono che il medico cittadino UE possa liberamente svolgere atti medici in tutti i Paesi della UE, senza bisogno di stabilirsi in un Paese, ma svolgendo solo attività occasionali. In questo caso di parla di “Libera prestazione di servizi”.
In questo caso il medico, che deve essere legalmente stabilito in uno Stato UE per esercitarvi la stessa professione, deve informare il Ministero della Salute con una dichiarazione preventiva (almeno 30 giorni prima di compiere atti medici in Italia) indicando luogo e data di esecuzione degli atti medici in Italia. Nel caso in cui sussistano tutte le condizioni previste dalla norma di riferimento, il Ministero della Salute comunica la propria decisione positiva circa l'effettuazione, in Italia, della libera prestazione dei servizi da parte del professionista.
Il medico, a questo punto, può svolgere gli atti medici che ha dichiarato di voler eseguire, senza bisogno di iscriversi all’Ordine e senza bisogno di fissare la residenza in Italia e senza necessità di dimostrare di conoscere la lingua italiana.
In casi di documentata urgenza, il medico può inoltrare al Ministero la sua dichiarazione anche entro un termine più breve dei 30 giorni ordinari.
La modulistica per la dichiarazione della libera prestazione di servizi è disponibile sul sito internet del Ministero della Salute: www.salute.gov.it/ProfessioniSanitariePubblico/.
E’ opportuno sottolineare che l’esercizio della professione medica in Italia senza l’iscrizione all’Ordine è consentita solo e soltanto nel caso sopra descritto: per prestazioni occasionali rese da medici UE e previa comunicazione al Ministero della Salute. I medici non comunitari non possono svolgere alcun atto medico in Italia, nemmeno occasionale, se prima non abbiano ottenuto l’iscrizione all’Ordine (la quale, come visto sopra, è condizionata al riconoscimento del titolo, alla regolarità del soggiorno, all’accertamento della conoscenza della lingua italiana).

Tempi per la valutazione delle istanze
La domanda di iscrizione all’Albo presentata all’Ordine per tutti i casi sopra descritti, necessita di una adeguata istruttoria che consiste nella verifica dei dati autocertificati dal medico e, quando necessario, nell’acquisizione del previo parere favorevole da parte del Ministero della Salute.
Tale attività istruttoria può necessitare di più o meno tempo, in dipendenza della semplicità o complessità del caso specifico.
In ogni caso l’Ordine delibera definitivamente sull’accoglimento o il rigetto dell’istanza entro il termine legale massimo di tre mesi dalla data di presentazione della domanda.

ENGLISH VERSION

Doctors who do not have Italian citizenship or whose medical degree was conferred from a medical school outside Italy must meet the requirements to register with the Italian Medical Council in order to practice the medical profession in Italy.
Regulations take account of citizenship and legislation on immigration and also the validity of the qualification attained outside Italy.
The European Union (EU) comprises the following countries: Austria, Belgium, Bulgaria, Cyprus, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Ireland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxemburg, Malta, Netherlands, Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, United Kingdom. Citizens of these Nations are “EU citizens” and a degree conferred in these Nations is a “community degree”.
The European Economic Area (EEA) members are (in addition to the above-mentioned countries): Iceland, Liechtenstein, Norway. For the purpose of this document, EEA citizen have the same entitlement as EU citizens.
Citizens of Switzerland, although they are neither EU nor EEA citizens, also have the same entitlement as EU citizens (for the purpose of this document).
For simplicity, in this document “EU” refers to the member countries of the European Union, the European Economic Area and Switzerland. Citizens of all other countries do not have the same entitlements.
It is compulsory to be registered with the Italian Medical Council to practice medicine in Italy.
In general applicants are from the following categories:

  1. Doctor with Italian citizenship graduated abroad in an EU country;
  2. Doctor with Italian citizenship graduated abroad in a country outside the EU;
  3. Doctor with EU citizenship graduated in Italy;
  4. Doctor with EU citizenship graduated in an EU country;
  5. Doctor with EU citizenship graduated in a country outside the EU;
  6. Doctor without EU citizenship graduated in Italy;
  7. Doctor without EU citizenship graduated in an EU country;
  8. Doctor without EU citizenship graduated in a country outside the EU

Number 1 – Doctor with Italian citizenship graduated abroad in an EU country
Before registering with the Italian Medical Council in order to practice medicine in Italy, the Community Degree must be recognised by the Italian Health Ministry. The application form which must be lodged, together with all information, can be found at: http://www.salute.gov.it/ProfessioniSanitariePubblico/.
A formal decree recognizing the qualification is usually obtained quite quickly, enabling the doctor to register with the Italian Medical Council in the province of residence. The doctor is not required to sit for the qualifying examination.
The doctor must apply within 2 years for registration with the Italian Medical Council and thereafter practise medicine in Italy.

Number 2 – Doctor with Italian citizenship graduated abroad in a country outside the EU
Also in this case it is necessary to obtain recognition of the qualification by the Italian Health Ministry, for which an application must be submitted (see above). Moreover, as the degree was obtained outside the EU, the Ministry of Education, Universities and Research  must also give approval. The two Offices examine the course of study carried out by the doctor, reaching one of the following conclusions:

  1. immediate decree of recognition of the degree; the doctor must apply for registration at the Italian Medical Council within two years
  2. the candidate may have to undergo assessment or else integrate his course of study with further study at an Italian University. On completion of the requisite further studies, the doctor will obtain a degree which is valid in Italy. He must then pass the qualifying examination to practise the profession before registering with the Italian Medical Council  in the province of residence.
  3. the application is rejected; in which case the applicant cannot register with the Italian Medical Council and cannot practice medicine in Italy.

Number 3 – EU doctor graduated in Italy
The right of establishment enables EU doctors to reside permanently and work in any EU country.
No permit of stay is required, however the doctor must take up residence in Italy. Having been conferred in Italy, the degree does not require recognition. Once the doctor has passed the qualifying exam to practise, he must register with the Italian Medical Council in the province where he lives.

Number 4 – EU doctor graduated in an EU country
The doctor has the same entitlement to reside and work in Italy. However in this case, recognition of the degree must be obtained from the Italian Health Ministry (see n. 1).
The doctor must speak Italian and he must know the standards and policies which regulate practice of the medical profession in Italy. The doctor must pass an examination on these subjects which is held at the Italian Medical Council, where the doctor applies for registration. Achieving a pass, the doctor will be registered on the National Register of Practitioners and may practise medicine in Italy. If he does not pass the exam, he must sit it again at a future date.

Number 5 – EU doctor graduated in a country outside the EU
The doctor is entitled to reside and work in Italy. As the degree was conferred in a country outside the EU the doctor must obtain recognition of the qualification from Italian Health Ministry, as in Number  2.
Also in this case, following recognition of his degree (either directly or following further assessment or examinations) he must pass an exam on Italian language and on the regulations that all registered medical practitioners must meet (see n. 4).

Number 6 – Doctor without EU citizenship graduated in Italy
A doctor without EU citizenship is subject to the EU Immigration laws. He must be in possession of a valid Permit to Stay.
In order to be a registered doctor, one of the following Permits to Stay are required:

  • for work (self-employed or employed) or awaiting employment;
  • for family reasons;
  • for studying and training, limited to the period of study and training. This permit consents no more than 20 hours work a week, and therefore no more than 1040 hours per year.

A Permit to Stay which is valid for a determined period must be renewed at the police headquarters. Failing to renew a Permit of Stay would result in being taken off the national register of practitioners and therefore no longer able to practise medicine in Italy. Needless to say, a Permit to Stay without an expiratory date enables the doctor to be registered.
A medical degree conferred in Italy does not require recognition. However, it is necessary to establish if the entire study plan has been completed in an Italian University, or alternatively, if a number of exams were passed abroad and a number in Italy. In the second case, in order to be registered in the National Register of Practitioners the applicant must have a valid Permit to Stay for the purpose of work (self-employed or employee), or awaiting employment or family.
However, if the applicant holds a Permit of Stay for study purposes, completing only a part of the study plan/exams in Italy does not consent registration on the National Register of Practitioners.
In addition, it must be verified if the doctor was admitted to the Course as a supernumerary student, authorised and financed by his country of origin and, in which case, once he has completed his studies he cannot remain in Italy to work, but he is obliged to return to his country of origin.
Before registering an applicant, the Italian Medical Council must consult the Italian Health Ministry, which is the competent authority to assess the above circumstances. Furthermore, the Ministry must take into account immigration regulations and current migration flow.

Number 7 – Doctor without EU citizenship graduated in the EU
The applicant must have a valid Permit to Stay (for details see n. 6). The qualification must be recognised by the Italian Health Ministry. For details see Number 1. The applicant must undergo assessment for adequate Italian language skills (see  n. 4).

Number 8 – Doctor without EU citizenship graduated in a country outside the EU
The applicant must have a valid Permit to Stay (for details see n. 6). The qualification must be recognised by the Italian Health Ministry together with the Ministry of Education, Universities and Research (for details see n. 2). The applicant must undergo assessment for adequate Italian language skills (see n. 4).

Other circumstances: A degree conferred in a country outside the EU, which has been recognised by an EU country
A degree conferred in a country outside the EU, which has already been recognised by a member country of the EU is NOT automatically recognised in Italy. The doctor must therefore apply to the Italian Health Ministry for recognition of the qualification (for details see n. 2), noting the degree has already been recognised by another member country of the EU.

Practising medicine in Italy on an irregular basis
A Community directive permits a doctor with citizenship of an EU country to practise medicine freely in all EU countries without the requirement of residency, however only on an irregular basis (libera prestazione di servizi).
In this case, the doctor must legally reside in a member country of the UE and practise the same profession. He must make a prior declaration to the Italian Health Ministry (at least 30 days beforehand), indicating the place and date when he will practise the profession. In the event all conditions of the directive are met, the Italian Health Ministry will give approval and the doctor may effectuate the approved professional services. He is NOT required to register with the Italian Medical Council, nor take up residency in Italy, nor be assessed on his Italian language skills.
In cases of documented urgency, the doctor may forward a prior declaration to the Italian Health Ministry in less than the requisite 30 days. The form for the declaration of occasional professional services is available at http://www.salute.gov.it/ProfessioniSanitariePubblico/.
It is important to note that the practise of the medical profession in Italy without registration with the Italian Medical Council is permitted only in the above case: occasional professional services rendered by doctors with EU citizenship and subject to prior communication to the Italian Health Ministry.
Doctors without EU citizenship cannot practise medicine in Italy under any circumstance, without first being registered with the Italian Medical Council. As detailed above, registration requires recognition of the qualification by the competent authority in Italy, a valid Permit to Stay and assessment of Italian language skills.

Time frame for the assessment of applications
For all cases described above, an application for registration on the National Register of Practitioners, presented to the Italian Medical Council, necessitates a close examination. The length of time required is conditioned by the complexity of the application. The Italian Medical Council must accept the application or reject the application within the legal time limit of three months from the date of presentation.

Cosa si intende per "studio medico"?
Lo studio medico o odontoiatrico è l'ambiente in cui svolge la propria attività il professionista abilitato, ed è caratterizzato dalla prevalenza del suo apporto professionale ed intellettuale rispetto alla disponibilità di beni, strumenti e accessori. Questa definizione non è prevista da una specifica norma di legge, ma è una elaborazione della dottrina e della giurisprudenza.

Che differenza c'è fra lo studio medico e l'ambulatorio?
Come detto in precedenza, nello studio medico prevale l'apporto del professionista rispetto ad ogni altro fattore produttivo, mentre per ambulatorio si intende un ambiente in cui esiste una complessa organizzazione di lavoro, beni e servizi assimiliabile al concetto di impresa, per cui l'apporto del professionista è soltanto uno degli elementi che ne fanno parte. Al concetto di ambulatorio è assimilabile quello di "struttura sanitaria", intesa come organizzazione complessa nella quale i fattori produttivi sono organizzati sul modello dell'impresa.

Questa distinzione fra studio medico e ambulatorio o struttura sanitaria che conseguenze pratiche ha?
Dal punto di vista amministrativo, la principale conseguenza di carattere generale è che il linea di principio lo studio medico non dovrebbe aver bisogno di una specifica autorizzazione, proprio perché l'elemento principale ed esclusivo del suo funzionamento è il professionista, il quale è in possesso dell'abilitazione a svolgere la professione di medico chirurgo o di odontoiatra. Viceversa, l'ambulatorio o la struttura sanitaria hanno bisogno, per poter funzionare, di una apposita autorizzazione, in quanto si tratta di un'organizzazione complessa di lavoro, beni e servizi.

Perché si dice che lo studio medico "non dovrebbe aver bisogno di una specifica autorizzazione"?
Proprio in virtù del concetto di cui sopra, per molti anni agli studi medici ed odontoiatrici non è stato imposto alcun obbligo autorizzativo, in quanto non rientranti fra le strutture soggette ad autorizzazione ai sensi del Testo Unico delle Leggi Sanitarie. Tuttavia, a seguito della riforma sanitaria del 1999, è stata prevista la necessità dell'autorizzazione per gli studi medici ove si eseguono prestazioni di particolare complessità o che comportano un rischio per la sicurezza del paziente, per gli studi odontoiatrici e per gli studi dedicati ad attività diagnostiche svolte in favore di terzi. La definizione dei requisiti e degli standard per distinguere gli studi soggetti ad autorizzazione e quelli non soggetti è stata attribuita alla competenza delle Regioni.

Allora qual è la situazione attuale in Toscana?
La Regione Toscana, con la Legge Regionale n. 51 del 05/08/2009, ha individuato quattro tipologie di studi soggetti ad autorizzazione: gli studi che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale, gli studi che erogano prestazioni di endoscopia, gli studi odontoiatrici e gli studi dove di effettuano prestazioni di diagnostica strumentale non complementare all'attività clinica, con refertazione per terzi.

Tutti gli studi che svolgono questo tipo di attività sono quindi soggetti a vigilanza sanitaria?
Sì, anche se con modalità differenti.
Infatti, con il successivo regolamento di attuazione n. 79/R del 17/11/2016, la Regione Toscana ha precisato che se in questi studi vengono erogate esclusivamente prestazioni a "minore invasività", non vi è obbligo di preventiva autorizzazione, ma il medico è soltanto tenuto a presentare al Comune di competenza la Segnalazione Certificata di Inizio di Attività (SCIA).

Dove è reperibile la normativa della Regione Toscana?
Sul sito internet istituzionale: http://www.regione.toscana.it/sst/procedure/autorizzazione-e-accreditamento

Quindi, riassumendo, come si concretizza la vigilanza sanitaria per gli studi medici?
Per gli studi dove si eseguono prestazioni "ad alta invasività" è obbligatoria la preventiva autorizzazione sanitaria.
Per gli studi dove si eseguono prestazioni "a bassa invasività" è obbligatoria la presentazione della SCIA.
Per gli studi dove non si eseguono affatto prestazioni invasive (solo visite), non vi sono obblighi.
Per gli studi dove si esegue esclusivamente diagnostica strumentale con refertazione per terzi (non complementare all'attività clinica principale), è obbligatoria la preventiva autorizzazione sanitaria se l'attività diagnostica è invasiva; è obbligatoria la SCIA se l'attività diagnostica non è invasiva.

Cosa si intende per "bassa invasività"?
Sono considerate prestazioni sanitarie "a minore invasività" quelle che non richiedono l'apertura chirurgica delle sierose, hanno un rischio statisticamente trascurabile di complicazioni infettive e/o immediate e prevedono un dolore post-procedura non significativo.

Quali sono le prestazioni considerate "a minore invasività"?
Sono quelle dettagliatamente elencate nell'allegato C al Regolamento regionale n. 79/R del 17/11/2016.
Si tratta, sommariamente, di prestazioni che interessano le branche di Cardiologia, Chirurgia generale e toracica, Dermatologia e Chirurgia plastica, Flebologia, Gastroenterologia, Ginecologia, Oculistica, Odontoiatria, Otorinolaringoiatria.

Quali sono, invece, le prestazioni "a maggiore invasività"?
Tutte quelle prestazioni che non sono elencate nel prospetto precedente, sono da considerarsi "a maggiore invasività".

Quindi tutto dipende dalla minore o maggiore invasività delle prestazioni erogate.
Esatto. Se il medico o l'odontoiatra, nel proprio studio, intende svolgere esclusivamente prestazioni che rientrano fra quelle considerate dalla Regione Toscana "a minore invasività", il suo unico obbligo è di presentare al Comune di competenza, la SCIA. Viceversa, se il medico o l'odontoiatra, nel proprio studio, intende svolgere anche prestazioni di maggiore complessità, è tenuto a chiedere al Comune un formale provvedimento di autorizzazione prima di poter aprire lo studio.

Solo gli specialisti in una determinata disciplina posso svolgere le attività elencate nel Regolamento regionale?
Dipende. Per quanto l'elenco delle prestazioni contenute nel Regolamento regionale sia organizzato per discipline (Cardiologia, Chirurgia generale e toracica, Dermatologia e Chirurgia plastica, Flebologia, Gastroenterologia, Ginecologia, Oculistica, Odontoiatria, Otorinolaringoiatria), ciò non significa di per sè che solo chi è specialista in queste discipline possa erogare le relative prestazioni. In questo contesto vale la regola generale secondo la quale ogni laureato in medicina e chirurgia ed iscritto all'Albo è abilitato a svolgere attività medica in ogni campo, fatta eccezione per quelle discipline per le quali la legge dello Stato prevede che siano effettuate solo da determinate categorie di professionisti, come, per esempio, l'anestesia, la radiologia, la psicoterapia, l'odontoiatria, la medicina del lavoro.

Le prestazioni mediche possono essere svolte dai laureati in odontoiatria?
I laureati in odontoiatria possono erogare le prestazioni rientranti nella disciplina di Odontoiatria, come definite dalla Legge 409 del 1985.

E le prestazioni odontoiatriche da chi possono essere erogate?
Le prestazioni odontoiatriche possono essere erogate dai laureati in odontoiatria iscritti all'Albo degli Odontoiatri e dai laureati in medicina e chirurgia, purché legittimati all'esercizio dell'odontoiatria e, quindi, iscritti anch'essi all'Albo degli Odontoiatri. Pertanto l'iscrizione all'Albo degli Odontoiatri è presupposto necessario per poter erogare prestazioni in campo odontoiatrico.

Che cosa è in poche parole la SCIA?
É una dichiarazione con la quale il professionista attesta, sotto la propria responsabilità, che il suo studio è in regola i requisiti previsti dalla normativa regionale. Deve essere presentata al Comune ove è ubicato lo studio e l'attività professionale può essere iniziata dalla data di presentazione della SCIA stessa. Al ricevimento della SCIA, il Comune ha 60 giorni di tempo per adottare motivati provvedimenti di divieto di presecuzione dell'attività. Successivamente il Comune può sempre adottare tali provvedimenti, ma solo in caso di falsità o mendacia degli atti e delle relazioni di cui la SCIA è corredata, come ad esempio in presenza di situazioni difformi rispetto alle norme igienico-sanitarie.
Alla SCIA deve essere allegata la planimetria, sottoscritta da un tecnico abilitato, dei locali di svolgimento dell'attività, con indicazione della destinazione d'uso e completa di rapporti aero-illuminanti ed altezza. Inoltre deve essere allegata la relazione asseverata da un medico igienista sulle modalità di sterilizzazione dello strumentario.

La presentazione della SCIA comporta il pagamento di qualche tassa?
Dipende dai singoli regolamenti comunali. E' necessario informarsi presso il competente ufficio del Comune (solitamente il SUAP).

Ci sono requisiti generali per gli studi che erogano soltanto prestazioni "a minore invasività" e quindi soggetti a SCIA?
Premesso che lo studio deve essere comunque in possesso dei requisiti di abitabilità previsti dalle norme urbanistiche e di una idonea illuminazione e aerazione, il requisito generale richiesto è che deve essere garantito, in relazione al tipo di attività, l'adeguato approvvigionamento, disinfezione e/o sterilizzazione del materiale e degli strumenti impiegati per gli interventi invasivi per le vie naturali. É sufficiente la sola sterilizzazione per gli interventi invasivi per le vie neo formate. Di conseguenza deve essere garantita la pulizia, il lavaggio, la disinfezione e la sterilizzazione di tutti gli strumenti e accessori (o la sola sterilizzazione per gli interventi invasivi per le vie neo formate) e la pulizia e sanificazione degli ambienti. In caso di prelievo di tessuti o liquidi a scopo diagnostico, devono essere definite idonee modalità di riconoscimento degli utenti, di identificazione dei campioni, di prelievo, conservazione e trasporto degli stessi.

E per quanto riguarda i locali dello studio, sono previsti requisiti specifici?
Lo studio deve disporre di un accesso per gli utenti diverso da quello eventualmente utilizzato per altre finalità non riferite all'attività sanitaria. Inoltre i locali dello studio devono essere nettamente separati da quelli destinati ad altri usi e devono essere chiaramente identificabili. Questo significa che lo studio non può essere ubicato all'interno di centri estetici, di palestre, o di altri ambienti non sanitari, perchè è necessario che lo studio disponga di un accesso per gli utenti diverso e separato da quello utilizzato per altre finalità non riferite all'attività sanitaria.

L'unità immobiliare ove ha sede lo studio deve essere accatastata come "ufficio"?
Dipende dai regolamenti urbanistici comunali. In generale, se l'unità immobiliare viene utilizzata esclusivamente come studio professionale, dovrebbe essere classificata al Catasto come "ufficio". Se, viceversa, lo studio è una porzione di una unità immobiliare adibita a civile abitazione, allora non è necessario il cambio di destinazione, ma deve comunque essere assicurato il rispetto dei principi di netta separazione fra i locali adibiti a studio e gli ambienti adibiti a civile abitazione, come detto sopra. Per gli aspetti urbanistici e catastali è opportuno farsi assistere da un geometra.

La sala dove il medico svolge la propria attività che caratteristiche strutturali deve avere?
Deve avere una superficie adeguata e il pavimento lavabile. Deve essere garantita la privacy degli utenti e, quindi, se necessario, deve essere presente una apposita area separata per spogliarsi. Inoltre nella sala dove opera il medico deve essere presente un lavabo con comandi non manuali.

I servizi igienici dello studio che caratteristiche devono avere?
Deve essere innanzitutto garantito un servizio igienico a disposizione degli utenti facilmente raggiungibile, fornito di lavabo con comandi non manuali, dispenser di sapone e asciugamani monouso. Se nello studio è presente un unico servizio igienico, l'accesso deve essere indipendente dalla sala dove si eseguono le prestazioni. Il pavimento del servizio igienico deve essere lavabile e disinfettabile.

La sala d'attesa che caratteristiche deve avere?
La sala d'attesa deve essere adeguatamente arredata.

Oltre al locale dove esercita il medico, ai servizi igienici e alla sala d'attesa, lo studio deve avere altri locali?
E' necessario che esista uno spazio apposito per il deposito del materiale pulito, e uno spazio per il materiale sporco. Inoltre è necessario uno spazio per il deposito del materiale d'uso, delle attrezzature e della strumentazione. Infine, se necessario, deve essere presente uno spazio per la refertazione.

Se più medici hanno i propri studi in locali confinanti, possono mettere a comune alcuni spazi o locali?
La sala d'attesa, gli spazi per l'accettazione e le attività amministrative e i servizi igienici possono essere in comune fra più studi, purchè siano adeguatamente dimensionati. Anche il locale di attività e gli eventuali locali per il deposito dei materiali può essere in comune, ma devono essere adottate procedure per garantire la costante idoneità dei locali e delle attrezzature. Le eventuali attrezzature di diagnostica strumentale non possono comunque essere usate in contemporanea su pazienti diversi.

Più medici possono condividere gli stessi locali in tempi diversi?
Due o più professionisti possono condividere, in tempi, orari o giorni diversi, lo stesso studio e le stesse attrezzature, però in questo caso ognuno dei professionisti è tenuto a presentare personalmente e singolarmente la SCIA. Inoltre questi professionisti sono tenuti a definire ed adottare procedure per garantire la costante idoneità delle risorse comuni, fermo restando che ciascun professionista rimane unico responsabile delle prestazioni rese ai propri pazienti.

E' prevista una dotazione minima per la gestione delle emergenze?
Nello studio deve essere presente il defibrillatore semiautomatico, un apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa e un fonendoscopio, un pallone autoespansibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee, abbassalingua, laccio emostatico, siringhe e ago cannula e farmaci come atropina, cortisone EV, soluzione fisiologica, benzodiazipine. In caso di studi medici confinanti, la dotazione per la gestione delle emergenze può essere unica e tenuta in comune, purchè sia facilmente trasportabile. In questo caso, però, uno dei medici deve assumersi la responsabilità della gestione del carrello per le emergenze.

E per quanto riguarda gli studi soggetti ad autorizzazione?
Tutto quando detto fin'ora riguarda gli studi soggetti a SCIA, e quindi quelli dove si erogano prestazioni considerate "a bassa invasività". Gli studi, invece, dove si effettuano prestazioni a più alta invasività, hanno bisogno di una autorizzazione preventiva e i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici sono più complessi.

Dove è possibile trovare la modulistica sugli studi professionali?
Considerato che sia la SCIA che la domanda di autorizzazione devono essere presentate al Comune ove è ubicato lo studio, la modulistica e altre informazioni possono essere richieste al Comune di competenza.
Per il Comune di Firenze è l'Ufficio Farmacie e Autorizzazioni Sanitarie ubicato in Via Palazzuolo 12. Tale ufficio è aperto al pubblico il martedì dalle ore 15 alle ore 16.30 e il mercoledì e giovedì dalle ore 9 alle ore 13.

Quanto detto fin'ora riguarda anche i medici di medicina generale e i pediatri?
No, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta convenzionati con il SSN non sono soggetti a questa normativa regionale sugli studi professionali. Per loro valgono i requisiti stabiliti dalle rispettive Convenzioni Nazionali, il cui rispetto è demandato alla ASL.

Esistono prestazioni che, in ogni caso, non sono eseguibili negli studi medici?
Sì: gli interventi chirurgici, le procedure diagnostiche o terapeutiche invasive che richiedono forme di anestesia diverse dall'anestesia topica e locale sono eseguibili soltanto in strutture ambulatoriali o di ricovero per acuti, così come gli interventi chirurgici o le procedure diagnostiche o terapeutiche invasive che richiedono la presenza di più medici della stessa o di diversa disciplina, compresi i medici anestesisti. Inoltre le attività di endoscopia ad accesso chirurgico percutaneo possono essere effettuate esclusivamente presso strutture ambulatoriali o di ricovero per acuti. Infine, gli interventi odontoiatrici che necessitano di anestesia totale sono anch'essi eseguibili soltanto presso strutture ambulatoriali o di ricovero per acuti.

Cosa si intende per "refertazione per terzi"?
Si intende la produzione di documentazione utilizzabile con valore equivalente alla refertazione, contenente una valutazione diagnostica strumentale non complementare alla visita clinica. In questi casi, se le procedure di diagnostica strumentale sono invasive, lo studio è soggetto ad autorizzazione, mentre se sono non invasive è soggetto a SCIA.

Il medico che effettua solo visite, è soggetto ad autorizzazione o SCIA?
No. Come accennato sopra, l'attività dello studio nel quale si effettuano solo visite (anche con diagnostica strumentale non invasiva, purchè complementare all'attività clinica) è esercitabile in forma libera, senza necessità né di preventiva autorizzazione né di SCIA. Questo perchè facendo solo visite, non si eseguono atti medici neanche minimamente invasivi.

Quindi se il medico fa solo visite e nessuna attività invasiva di nessun tipo, non ha alcun obbligo riguardo ai locali?
La normativa della Regione Toscana non impone alcun obbligo in questo caso. Non è necessario presentare né SCIA né domanda di autorizzazione e i locali non devono avere particolari requisiti.
E' ovvio però che l'esercizio della professione medica deve sempre e comunque rispondere a criteri di dignità, decoro e naturalmente di igiene e sanità, per cui anche se in questo caso non ci sono obblighi tassativi, è necessario che l'ambiente dove il medico esercita sia dignitoso, decoroso e mantenuto in condizioni di perfetta igiene e salubrità.
Ricevere e visitare i pazienti in ambienti inadeguati e/o insalubri per un medico deve essere inconcepibile.

Ci sono specifiche particolarità per gli studi associati?
Tutto quanto detto fin'ora vale esattamente anche per gli studi associati, con l'ovvia precisazione che i professionisti associati devono essere tutti abilitati a svolgere l'attività sanitaria.

Lo studio associato, quindi, non va inteso come una "struttura sanitaria".
Esatto. Lo studio associato è sempre uno studio professionale in cui prevale l'apporto professionale ed intellettuale dei professionisti associati rispetto ai beni, materiali e servizi. Per questo motivo, per gli studi associati valgono le stesse regole degli studi professionali e non quelle delle strutture sanitarie.

Lo studio associato può avere una denominazione di fantasia?
Sì. A decorrere dal 1° gennaio 2012 la Legge n. 1815/1939 è stata abrogata, per cui è stato abolito il divieto all'utilizzo di denominazioni di fantasia per gli studi professionali associati. In ogni caso, il cliente deve sempre sapere il nome del professionista che esegue la prestazione e, a questo scopo, è richiesto di indicare nella fattura il nominativo del professionista che ha eseguito la prestazione, il quale ovviamente resta il responsabile sotto tutti i profili nei confronti del paziente.

La SCIA deve essere presentata "una tantum" o va periodicamente rinnovata?
La SCIA va presentata all'inizio dell'attività e non è previsto nessun rinnovo periodico se le caratteristiche dello studio non mutano nel tempo.
Viceversa sarà necessario presentare una nuova SCIA nel caso in cui lo studio ampli, riduca o trasformi la propria attività; ampli, riduca o trasformi i propri locali e, infine, nel caso in cui lo studio si trasferisca in altra sede. Inoltre deve essere data comunicazione al Comune nel caso di temporanea sospensione dell'attività dello studio per periodi superiori a 6 mesi e nel caso di definitiva cessazione dell'attività.

E cosa succede nel caso di "subentro" in uno studio professionale?
Nello studio professionale, siccome è assente una organizzazione di mezzi e di persone autonoma rispetto al professionista, non esiste il "subentro" nella titolarità. Nel caso, quindi, in cui un professionista cessi la propria attività e lasci i locali ad un collega, il professionista che cessa deve comunicare al Comune la cessazione dell'attività e il professionista che lo sostituisce deve presentare la SCIA come nuovo studio.

Quali sono le sanzioni previste dalla normativa regionale?
Se lo studio è attivo senza che sia stata presentata la SCIA, il Sindaco ne dispone la chiusura e applica una sanzione amministrativa da un minimo di 1.550 euro ad un massimo di 9.300 euro. La nuova dichiarazione di inizio di attività potrà essere presentata solo dopo che siano trascorsi 6 mesi dal provvedimento di chiusura. Le stesse sanzioni si applicano se nello studio venga accertato l'esercizio abusivo della professione sanitaria. Nel caso in cui sia stata presentata la SCIA, ma non siano stati rispettati alcuni requisiti, il Sindaco ordina la rimozione delle inadempienze dando un termine per provvedere dai 30 ai 180 giorni. Se il trasgressore non ottempera, l'attività dello studio viene sospesa per un periodo da 1 a 6 mesi. In ogni caso viene applicata la sanzione amministrativa da un minimo di 1.050 euro ad un massimo di 3.100 euro. L'accertamento delle violazioni rientra nei poteri, oltrechè dell'Autorità Giudiziaria, anche del competente dipartimento della ASL.

Lo studio medico rientra fra i locali "aperti al pubblico"?
No, lo studio medico non è un locale aperto al pubblico, nel senso che non è accessibile dalla generalità indistinta degli utenti, ma solo dai pazienti del professionista, che con lui hanno un rapporto contrattuale basato sulla fiducia. Viceversa gli ambulatori, i poli-ambulatori e le strutture sanitarie in genere si rivolgono alla generalità dei cittadini e quindi sono considerati locali aperti al pubblico.

La targa apposta all'entrata dello studio quali requisiti deve avere?
Se viene apposta una targa all'entrata dello studio sulla pubblica via, deve essere conforme alle norme urbanistiche generali previste dal Comune. Non è, quindi, prevista una specifica autorizzazione sanitaria per la targa, ma una regolarità urbanistica. Se la targa viene apposta all'ingresso dello studio, ma non sulla pubblica via, bensì all'interno di un edificio, allora non è necessaria la verifica di regolarità urbanistica ma, al limite, l'approvazione del condominio.

Il contenuto riportato sulla targa deve essere autorizzato dall'Ordine?
No, non è prevista alcuna autorizzazione preventiva da parte dell'Ordine per poter apporre una targa. Il medico e l'odontoiatra è comunque tenuto a rispettare i criteri di veridicità, correttezza e trasparenza dei contenuti approvati dall'Ordine con delibera n. 35 del 05/03/2007, consultabile in questo sito nella sezione "Pubblicità sanitaria".

Le norme sulla privacy riguardano tutti i medici? Oppure chi non gestisce i dati dei pazienti ne è esonerato?
Prima cosa importante da chiarire: il nuovo Regolamento Europeo (ma era già previsto dalla Legge italiana) definisce “trattamento di dati” ogni operazione di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di dati, sia che si utilizzi il computer, sia che si lavori su carta.
Sulla base di questa definizione, è praticamente impossibile che il medico non esegua nessun “trattamento” dei dati dei propri pazienti. Ad esempio, anche tenere un’agenda degli appuntamenti con annotati i nominativi dei pazienti è già un trattamento di dati. Anche emettere una fattura con i dati del paziente è un trattamento di dati. Anche fornire le fatture al commercialista per gli adempimenti fiscali è un trattamento di dati.
Per cui si deve concludere che le norme sulla privacy riguardano tutti.

Chiarito questo, cosa deve fare il medico nel suo studio per essere in regola con la privacy dopo l’entrata in vigore del Regolamento Europeo 679/2016?
Ci sono alcuni adempimenti che il medico è tenuto a fare per ottemperare alle norme del Regolamento Europeo, che si possono riassumere così:

  • identificare i soggetti interessati al trattamento dei dati;
  • predisporre un’adeguata informativa;
  • raccogliere il consenso (se necessario);
  • istituire il Registro dei trattamenti dei dati;
  • elaborare procedure per fronteggiare le ipotesi di violazione della privacy.

Cominciamo dal primo punto: identificare i soggetti interessati. Chi sono?
Secondo logica, i soggetti interessati al trattamento dei dati da parte di un medico sono i suoi pazienti.
Ma non solo: il medico potrebbe gestire anche i dati personali del suo personale dipendente o dei suoi collaboratori.
Infine il medico potrebbe dover avere necessità di gestire anche i dati personali di soggetti che non sono né suoi pazienti né suoi dipendenti o collaboratori. Ad esempio i fornitori.
Questa ricognizione è il primo passo da fare per calibrare poi i successivi adempimenti.

INFORMATIVA

Cos’è l’informativa sul trattamento dei dati personali?
È una dichiarazione scritta con linguaggio semplice e chiaro da rendere nota al paziente anticipatamente rispetto al trattamento dei dati da redigere in forma concisa, trasparente, intellegibile e facilmente accessibile.
Può essere consegnata ad ogni singolo paziente, oppure può essere affissa nella sala d’attesa dello studio in modo da renderla conoscibile alla generalità degli utenti dello studio.
L’informativa deve contenere tutta una serie di informazioni, secondo quanto previsto dal Regolamento Europeo, che si possono così riassumere:

  • dati di contatto del Titolare dello Studio;
  • dati di contatto del Responsabile del trattamento dei dati (se presente);
  • dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati – DPO (se presente);
  • finalità e scopo del trattamento dei dati;
  • modalità di trattamento dei dati;
  • tempo di conservazione dei dati;
  • soggetti a cui i dati vengono comunicati;
  • trasferimento all’estero dei dati;
  • diritti dell’interessato.

É importante ricordare che l’informativa è un adempimento obbligatorio e in nessun modo eludibile.

Entriamo nel vivo dell’informativa: i dati di contatto
In primo luogo l’informativa deve contenere i dati di contatto del Titolare dello studio (nominativo, sede, telefono, email).
Se il titolare dello studio nomina un responsabile del trattamento dei dati, deve indicare gli stessi dati anche per il responsabile. La nomina di tale responsabile non è obbligatoria.
Se il titolare dello studio nomina un responsabile per la protezione dei dati (DPO), deve indicare gli stessi dati anche per il DPO. Sull’obbligatorietà o meno della figura del DPO si parlerà più avanti.

Finalità e scopi del trattamento
Vanno indicate le finalità del trattamento, cioè lo scopo per cui si raccolgono, si gestiscono e si trattano i dati dei pazienti. La finalità principale per uno studio medico è: prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni di natura medica o sanitaria richieste dal diretto interessato, anche farmaceutiche o specialistiche.
Ci sono poi altre finalità, che sono obbligatorie per legge, ad esempio comunicare i dati a soggetti, enti o autorità a cui la comunicazione sia obbligatoria in forza di disposizioni di legge o ordini delle autorità.
Oppure le finalità possono derivare da precisi rapporti contrattuali, come ad esempio nel caso di pazienti che aderiscono a fondi mutualistici o a polizze assicurative. In questi casi la finalità dello studio medico è anche quella di comunicare i dati ad enti privati per motivi assicurativi su richiesta dell’interessato.
Un’altra importante finalità per cui lo studio medico tratta i dati dei propri pazienti è esercitare i diritti legali del titolare dello studio, ad esempio il diritto di difesa in giudizio.
Solitamente questi sono gli scopi e le finalità che ogni studio medico si prefigge nel trattare i dati dei propri pazienti, per cui si può dire che quanto sopra rappresenta l’informativa “minimale” riguardo alle finalità del trattamento. Se il titolare dello studio, avendo riguardo alla sua specifica attività medica, si rende conto che utilizza i dati dei pazienti anche per altri e ulteriori scopi, deve dichiararlo esplicitamente nell’informativa che quindi va adeguatamente integrata.

Quali possono essere queste ulteriori finalità di trattamento?
Ad esempio condurre attività di ricerca scientifica o epidemiologica, utilizzare i dati dei pazienti per pubblicazioni scientifiche o presentazioni ai congressi, spedire una periodica newsletter ai pazienti per informarli sulle attività dello studio.
Sono tutte finalità ulteriori rispetto a quella fondamentale di attività assistenziale che quindi vanno separatamente evidenziate per renderle note al paziente.

Modalità di trattamento dei dati
Il titolare dello studio deve dichiarare che si ispira ai principi di liceità, correttezza, trasparenza, minimizzazione e limitazione dei dati, come previsto dal Regolamento Europeo.
Una formula utilizzabile potrebbe essere la seguente: I dati potranno essere trattati in forma cartacea ed elettronica, con accesso consentito ai soli operatori autorizzati, precedentemente nominati Responsabili o addetti al trattamento, i quali seguono corsi di formazione specifici e vengono periodicamente aggiornati sulle regole della privacy e sensibilizzati al rispetto e alla tutela della dignità e della riservatezza del paziente. Tutti gli operatori dello Studio che accedono ai dati informatizzati sono identificabili e dotati di password personale; l’accesso ai dati è consentito solo per le finalità legate al ruolo dell’operatore e solo per lo stretto tempo necessario a trattare la prestazione per la quale il paziente si è recato presso lo Studio.
Lo Studio non svolge attività di profilazione dei dati dei propri assistiti.
All’interno dei locali è vietato, per la riservatezza degli utenti, registrare audio, video e scattare foto.

Tempo di conservazione dei dati
Nell’informativa va anche indicato il tempo di conservazione dei dati da parte dello studio. Si tratta di un termine piuttosto difficile da stabilire a priori e se ne discuterà più approfonditamente in seguito. Intanto una formulazione adeguata nell’informativa potrebbe essere la seguente: I dati personali e sensibili verranno conservati per il tempo previsto dall’attuale normativa: in particolare, i dati relativi a ciascun episodio assistenziale, raccolti nella relativa scheda sanitaria, verranno conservati a tempo indeterminato, perdurando il rapporto contrattuale di cura.
Al termine del rapporto contrattuale di cura, lo Studio conserverà i dati per un periodo non superiore al termine prescrizionale di legge per la tutela dei propri diritti legali e di difesa.

Comunicazioni a terzi dei dati
Una formulazione suggerita può essere la seguente: I dati non verranno in alcun modo diffusi, ma potranno essere trasmessi agli Enti competenti per finalità amministrative o istituzionali, secondo quanto richiesto dalla normativa vigente. Più precisamente, i dati potranno essere comunicati a destinatari appartenenti alle seguenti categorie:

  • soggetti interni allo Studio con funzione di Incaricati al trattamento;
  • professionisti medici e personale sanitario, anche con rapporto di collaborazione occasionale con lo Studio;
  • soggetti esterni incaricati di funzioni di manutenzione e assistenza dei sistemi informatici e di comunicazione;
  • soggetti esterni consulenti in materia fiscale;
  • autorità ed Enti Pubblici competenti per obbligo di legge;
  • (eventuali altre categorie di destinatari).

I soggetti appartenenti alle categorie suddette svolgono la funzione di Responsabile del trattamento dei dati, oppure operano in totale autonomia come distinti Titolari del trattamento.
I dati potranno essere comunicati a familiari o conoscenti solo su espressa autorizzazione dell’interessato.

Trasferimento all’estero dei dati
Di norma uno studio medico non ha mai necessità di trasferire all’estero i dati dei propri pazienti. Però bisogna aver presente che lo studio può avvalersi di strumenti informatici che si “appoggiano” su server ubicati al di fuori del territorio italiano.
Per cui una formulazione suggerita può essere la seguente: I dati personali sono conservati su server ubicati all’interno dell’Unione Europea. Resta in ogni caso inteso che il Titolare, ove si rendesse necessario, avrà facoltà di spostare i server anche extra-UE. In tal caso, il Titolare assicura sin d’ora che il trasferimento dei dati extra-UE avverrà in conformità alle disposizioni di legge applicabili, previa stipula delle clausole contrattuali standard previste dalla Commissione Europea.

Diritti dell’interessato
In questa sezione dell’informativa occorre riportare i diritti dell’interessato come l’esempio sottostante:
Nella Sua qualità di Interessato, ai sensi dell’art. 15 del GDPR, ha il diritto di ottenere dal Titolare la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che La riguardano e, in tal caso, di ottenere l’accesso ai dati personali e alle seguenti informazioni:

  1. le finalità del trattamento;
  2. le categorie dei dati in questione;
  3. i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati;
  4. il periodo di conservazione dei dati personali previsto oppure dei criteri determinati per determinare tale periodo;
  5. richiedere al Titolare l’accesso ai dati, la rettifica o la cancellazione dei dati personali o la limitazione del trattamento dei dati personali che La riguardano o di opporsi al loro trattamento;
  6. con riferimento all’eventuale consenso prestato, il diritto di revocare, in ogni momento, il consenso prestato;
  7. il diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante;
  8. il diritto alla portabilità dei dati.

Devono essere evidenziate le modalità per l’interessato di esercizio dei suoi diritti, ad esempio scrivendo una lettera o una email al titolare dello studio o al responsabile.

Ma se il paziente ha diritto a ottenere “la cancellazione dei suoi dati”, come fa il medico a difendersi in caso di contenzioso?
Il diritto alla cancellazione va messo in relazione al diritto del medico di tutelare i suoi interessi legali, per cui se il paziente chiede la cancellazione dei suoi dati prima che siano decorsi i termini di prescrizione legali, il medico può legittimamente rifiutare tale cancellazione, motivando tale decisione con la necessità di tutelare il suo diritto di difesa. Viceversa, se i termini sono oramai decorsi, il medico può tranquillamente procedere alla cancellazione, accogliendo la richiesta del paziente.
In altre parole, il “diritto all’oblio” non è assoluto: trova un limite nel diritto del medico a tutelare i suoi diritti legali.

E cosa significa che il paziente può “revocare il consenso”? Senza di quello non può più essere curato…
Esatto. Se il paziente revoca il suo consenso al trattamento dei dati per le finalità di prevenzione, diagnosi e cura, il medico non può più legittimamente averlo in cura. Per cui, fermo restando il principio di tutela in casi di emergenza, il rapporto assistenziale è da intendersi terminato.

Cosa significa la “portabilità dei dati”?
Significa che il paziente ha diritto ad ottenere i dati che lo riguardano in un formato facilmente accessibile e gestibile con sistemi informatici.
Quindi il paziente ha diritto a chiedere che lo studio medico gli fornisca i suoi dati o in forma cartacea o in forma digitale (in un formato facilmente accessibile).
Se il paziente lo richiede, lo studio deve essere in grado di trasmettere i dati ad un altro studio medico indicato dal paziente stesso. E anche in questo caso il formato di trasmissione deve assicurare la facilità di accesso e di interscambio.

 CONSENSO

Una volta che il paziente è stato informato, cosa deve fare il medico?
Deve valutare se, per l'attività che svolge e il trattamento dei dati che compie, è necessario acquisire il consenso del paziente.
Infatti il Garante della Privacy ha chiarito che i medici possono trattare i dati dei pazienti, per finalità di cura, senza dover chiedere il consenso. I medici, sia per obbligo deontologio che di legge, sono tenuti al segreto professionale, per cui per le finalità di cura il consenso del paziente ai fini privacy non è necessario.
Viceversa il consenso torna ad essere necessario quando il trattamento dei dati del paziente non ha finalità di cura in senso stretto: ad esempio se il medico utilizza "App" mediche diverse dalla telemedicina; se utilizza i dati dei pazienti per fidelizzazione dei clienti o per fini promozionali o anche informativi (newsletter). In tali casi è quindi necessario raccogliere il consenso anche in forma orale, ma per evitare future ed eventuali contestazioni è opportuno che venga raccolto in forma scritta, con la sottoscrizione di un apposito modulo.
Se il medico intende utilizzare i dati per finalità diverse e ulteriori (ad esempio: per sperimentazione scientifica oppure per pubblicare i dati del paziente su riviste medico-scientifiche o presentazioni a congressi) sono necessari ulteriori e differenziati consensi.

Questo consenso firmato dal paziente è “una tantum” o va rinnovato periodicamente?
Il consenso del paziente resta valido a tempo indeterminato.

Chi può esprimere il consenso? Solo il diretto interessato?
Generalmente sì. Il paziente maggiorenne, capace di intendere e di volere, è l’unico soggetto autorizzato a dare il consenso per il trattamento dei propri dati sanitari.
Se il paziente invece è minorenne o non è capace di intendere e di volere, allora il consenso deve essere dato rispettivamente dai genitori (anche disgiuntamente) o da chi esercita la potestà genitoriale o dal tutore.

A proposito dei minorenni: c’è qualche differenza se i genitori sono sposati o separati o divorziati?
No, nessuna differenza.
Entrambi i genitori, indipendentemente dal loro status giuridico, hanno il dovere di tutelare la salute dei propri figli, per cui hanno il diritto-dovere di essere informati sullo stato di salute dei figli e il medico deve portare a loro conoscenza i dati sanitari di cui dispone, o disgiuntamente o congiuntamente. È responsabilità dei genitori (e non del medico) relazionarsi fra loro.

Il consenso di cui stiamo parlando equivale al consenso al trattamento sanitario?
Assolutamente no.
Il consenso di cui stiamo parlando riguarda esclusivamente l’autorizzazione che il paziente dà al medico al trattamento dei dati ai fini della privacy.
Tutt’altra cosa è il consenso del paziente all’atto medico, che non riguarda la legge sulla privacy, bensì l’art. 32 della Costituzione, a norma del quale nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario contro la sua volontà.
Adesso ci stiamo occupando solo e soltanto del consenso ai fini della legge sulla privacy.

E se il consenso viene revocato?
La revoca riguarderebbe solo il consenso al trattamento dei dati del paziente per finalità diverse da quelle di cura. In tal caso il medico deve attenersi alla volontà del paziente e cessare dal trattare i suoi dati per le finalità per le quali in precedenza era stato manifestato il consenso.
In ogni caso il rapporto di cura prosegue normalmente.

 FORMALIZZAZIONE DEI RUOLI

Oltre a riformulare l’informativa e raccogliere il consenso, cos’altro deve fare il medico nel suo studio?
Se il medico, nel proprio studio, si avvale di personale di segreteria, deve redigere una formale lettera al personale di segreteria, che si deve attenere alle istruzioni impartite dal medico titolare dello studio. Un modello di lettera di incarico può essere il seguente:

Il sottoscritto/a …………............................………………… in qualità di Titolare del trattamento dei dati dello Studio medico …..……………………………...……….. con sede in ……………………………………….

NOMINA QUALE ADDETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

il signor/a ……………………………………… nato/a a …………… il …...........…

In particolare dovrà:

a) raccogliere, registrare, trattare e conservare i dati personali e sensibili contenuti nelle cartelle cliniche, sia su supporto cartaceo che informatico, avendo cura che l’accesso agli stessi sia consentito solo ai soggetti autorizzati;

b) adempiere alla comunicazione dei dati ai soggetti esterni nelle forme previste.

Le rammento che dovrà adottare la parola chiave riservata per l’accesso alla banca dati elettronica che dovrà essere periodicamente modificata.

Data ……………………

FIRMA DEL TITOLARE

per ricevuta: Firma dell’Incaricato

Si consiglia di allegare la copia del documento di identità dell’addetto.

Se il medico si avvale di collaboratori medici o personale infermieristico?
Se il medico, nel proprio studio, si avvale di collaboratori medici o personale infermieristico, deve redigere una formale lettera a tali soggetti conferendogli apposita responsabilità alla tutela della privacy. Un modello di lettera può essere il seguente:

Il sottoscritto/a …………............................………………… in qualità di Titolare del trattamento dei dati dello Studio medico …..……………………………...……….. con sede in ……………………………………….

NOMINA QUALE RESPONSABILE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

il signor/a ……………………………………… nato/a a …………… il …...........…

In particolare dovrà:

a) raccogliere, registrare, trattare e conservare i dati personali e sensibili contenuti nelle cartelle cliniche, sia su supporto cartaceo che informatico, avendo cura che l’accesso agli stessi sia consentito solo ai soggetti autorizzati;

b) adempiere alla comunicazione dei dati ai soggetti esterni nelle forme previste.

Le rammento che dovrà adottare la parola chiave riservata per l’accesso alla banca dati elettronica che dovrà essere periodicamente modificata.

Data ……………………

FIRMA DEL TITOLARE

per ricevuta: Firma dell’Incaricato

Si consiglia di allegare la copia del documento di identità del collaboratore.

Se il medico si avvale di un ragioniere e/o commercialista per la tenuta della sua contabilità?
Anche in questo caso va affidata al commercialista la formale responsabilità per il trattamento dei dati. Si può utilizzare il seguente modello di lettera:

Il sottoscritto/a …………............................………………… in qualità di titolare del trattamento dei dati dello Studio medico/Studio medico associato ………...……….. con sede in ………………………………………..

NOMINA QUALE RESPONSABILE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

Il/la signor/a - Il/La dott./ssa titolare di Studio commercialista con sede in…………… nato/a a …………… il …...........…..

In particolare dovrà:

a) raccogliere, registrare, trattare e conservare i dati personali e sensibili sia su supporto cartaceo che informatico, avendo cura che l’accesso agli stessi sia consentito solo ai soggetti autorizzati;

b) adempiere alla comunicazione dei dati ai soggetti esterni nelle forme previste.

Le rammento che dovrà adottare la parola chiave riservata per l’accesso alla banca dati elettronica che dovrà essere periodicamente modificata.

Data ……………………

FIRMA DEL TITOLARE

per ricevuta: Firma del Responsabile

Si consiglia di allegare la copia del documento di identità del commercialista.

E nel caso dell’odontoiatra che si avvale dell’opera dell’odontotecnico?
Anche in questo caso è necessario che l’odontoiatra rediga una apposita lettera per affidare la responsabilità per il trattamento dei dati:

Il sottoscritto/a …………............................………………… in qualità di titolare del trattamento dei dati dello Studio odontoiatrico/ Studio odontoiatrico associato …………………………...……….. con sede in ………………………………………..

NOMINA QUALE RESPONSABILE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

il signor/a ……………………………………… nato/a a …………… il …...........… , Titolare del Laboratorio odontotecnico con sede…………

In particolare dovrà:

a) raccogliere, registrare, trattare e conservare i dati personali e sensibili contenuti nelle cartelle cliniche, sia su supporto cartaceo che informatico, avendo cura che l’accesso agli stessi sia consentito solo ai soggetti autorizzati;

b) adempiere alla comunicazione dei dati ai soggetti esterni nelle forme previste.

Le rammento che dovrà adottare la parola chiave riservata per l’accesso alla banca dati elettronica che dovrà essere periodicamente modificata.

Data ……………………

FIRMA DEL TITOLARE

per ricevuta: Firma del Responsabile

Si consiglia di allegare la copia del documento di identità dell’odontotecnico.

E se lo studio è composto da più medici in forma associativa?
Se i dati dei pazienti sono condivisi da più medici in forma stabile e continuativa, fermo restando che ciascun medico è titolare dei dati dei suoi diretti assistiti, può essere necessario sottoscrivere un accordo di contitolarità per legittimare il trattamento in comune dei dati.
Ovviamente si tratta di una situazione che va esplicitata nell’informativa e che renderà necessario approntare misure di sicurezza adeguate.

 REGISTRO DEI TRATTAMENTI

Oltre a tutto questo bisogna preoccuparsi del “Registro dei Trattamenti”. Cos’è in pratica?
E’ un registro in cui si elencano le tipologie di trattamenti che vengono svolti dallo studio e che coinvolgono i dati personali degli interessati.
Può essere composto come un semplice foglio in formato Excel (ce ne sono molti esempi su internet, fra cui quello suggerito dal Garante per la Privacy) oppure può essere realizzato dall’azienda informatica che fornisce il software gestionale dello studio.

In che cosa consiste?
Si tratta di un documento tenuto in forma libera e conservato dove il professionista svolge l’attività.
Ogni professionista deve esplicitare chiaramente da chi e come saranno trattati i dati, dall’informativa all’archiviazione, ma non va visto come un mero adempimento burocratico, bensì parte integrante di un sistema di corretta gestione dei dati personali, in quanto finalizzato a tenere sotto controllo il ciclo vitale del dato.
E’ un documento che può essere necessario esibire agli organi di controllo in caso di verifiche o accertamenti.

E’ obbligatorio per tutti gli studi medici?
Siccome gli studi medici trattano dati inerenti la salute dei propri assistiti, che sono dati particolarmente delicati e sensibili, al di là dell’esistenza di uno specifico obbligo è obbligatorio approntare il registro, come previsto dall’art. 30 del Regolamento Europeo.

Cosa deve essere riportato sul registro?
In tale Registro devono essere annotati:

  • identificativi del titolare dello studio e del responsabile (se presente);
  • la denominazione del trattamento (ad esempio: gestione sanitaria dei pazienti);
  • la finalità del trattamento (ad esempio: rapporto di cura);
  • la tipologia del trattamento (ad esempio: normale);
  • le categorie di soggetti interessati (ad esempio: pazienti);
  • le categorie di dati personali trattati (ad esempio: dati relativi alla salute);
  • le categorie di destinatari a cui i dati possono o devono essere comunicati (ad esempio: ASL, INPS, INAIL, Agenzia delle Entrate, Autorità Giudiziaria, Compagnie Assicurative, ecc.);
  • gli eventuali responsabili esterni (ad esempio: il commercialista o il consulente del lavoro);
  • i Paesi stranieri verso cui i dati possono essere trasferiti (ad esempio: nessuno);
  • le garanzie adottate per il trasferimento internazionale di dati (ad esempio: nessuna);
  • il periodo di conservazione dei dati (ad esempio: 10 anni o comunque per il tempo necessario a tutelare i diritti legali del titolare);
  • il software informatico utilizzato per il trattamento dei dati;
  • le misure di sicurezza fisiche, organizzative ed informatiche adottate per la protezione dei dati;
  • la base giuridica su cui si fonda il trattamento (ad esempio: obbligo legale oppure consenso dell’interessato);
  • la fonte dei dati personali (ad esempio: conferiti dall’interessato o acquisiti dal suo FSE);
  • la necessità o meno di una valutazione d’impatto sulla protezione dei dati.

Il registro dei trattamenti è uno soltanto?
Dipende dall’organizzazione dello studio medico.
Nello studio monoprofessionale è sufficiente la predisposizione di un solo registro dei trattamenti a cura del titolare dello studio.
In altri contesti operativi potrebbe essere necessaria la predisposizione di un registro dei trattamenti per il titolare e uno per il responsabile del trattamento dei dati.

Esiste una versione "semplificata" del Registro?
Sì. L'Autorità Garante per la privacy ha elaborato e messo a disposizione un modello semplificato di Registro dei Trattamenti per le PMI - piccole e medie imprese e per gli studi professionali.
E' disponibile sul sito del Garante: https://www.garanteprivacy.it/home/faq/registro-delle-attivita-di-trattamento

 POLITICHE DI SICUREZZA

Dopo aver scritto l’informativa, fatto firmare i consensi e compilato il Registro dei trattamenti sono finiti gli adempimenti?
Da questo momento in poi scatta la parte “sicurezza dei dati” nel senso che gli adempimenti che sono stati illustrati fino ad ora non esauriscono, ma anzi avviano un processo di protezione e tutela nel trattamento dei dati perché, secondo il Regolamento Europeo, chi gestisce i dati deve agire sul principio della “responsabilizzazione”, cioè sull’adozione di comportamenti proattivi e tali da dimostrare la concreta adozione di misure finalizzate ad assicurare l’applicazione delle norme di tutela e protezione della privacy.
Ad esempio, fin dall’inizio bisogna configurare il trattamento dei dati prevedendo le garanzie indispensabili per soddisfare i requisiti del Regolamento Europeo e tutelare i diritti degli interessati. A questo proposito, i produttori di software informatico gestionale per gli studi medici sono tenuti a ripensare i loro prodotti preoccupandosi della tutela della privacy fin dalla progettazione del software che dev’essere conforme al Regolamento Europeo “by default”.
Allo stesso modo il medico nel suo studio deve orientare la propria organizazione di lavoro in modo sempre assolutamente attento alla tutela della riservatezza dei dati dei pazienti fin dall’origine, evitando comportamenti o prassi che mettano a rischio i diritti e le libertà personali degli interessati.
Ad esempio, deve essere valorizzata e costantemente adeguata la formazione del personale di segreteria, che deve essere consapevole dei comportamenti più adeguati a tutela della privacy.
Tutto questo deve avvenire costantemente e deve sostanziarsi in una serie di attività specifiche e dimostrabili, con monitoraggi periodici.

Ho sentito parlare di “Data Breach”. Cosa significa?
Il termine indica ogni “violazione dei dati” e nella pratica può significare ad esempio il furto, la perdita, l’alterazione, la manipolazione di dati cartacei o informatici.
In questi casi il titolare dello studio deve notificare il fatto all’Autorità Garante per la privacy entro 72 ore dal momento in cui ne è venuto a conoscenza. Ma non basta notificare il fatto che si è subita una violazione: bisogna anche dire cosa si è fatto per contenere il danno.
Siccome queste eventualità non sono purtroppo rare, è assolutamente indispensabile che il titolare dello studio progetti e rediga una “procedura di emergenza” con la quale fronteggiare simili evenienze. Tale procedura di emergenza deve essere approntata prima che si verifichino fenomeni di violazione, proprio per essere in grado, prima possibile, di farvi fronte nel modo tecnicamente e organizzativamente più adeguato.
Un po’ come quando si sale in aereo: le procedure di emergenza vanno elaborate e rese note prima che l’aereo stia precipitando…

In concreto, qual è la procedura di emergenza da seguire?
Dipende dall’organizzazione dello studio.
Ad esempio il titolare dello studio potrebbe stabilire a priori che, in caso di violazione di dati, lui personalmente o un suo incaricato appositamente individuato, svolga alcune operazioni essenziali e basilari come ad esempio: spengere il server; spostarlo in un luogo più sicuro; interrompere l’energia elettrica; spostare i fascicoli in un luogo più sicuro; allertare i Vigili del Fuoco, ecc.
Bisogna prevedere gli interventi di emergenza ritenuti più adeguati al caso concreto, metterli per iscritto e seguirli in caso di “data breach”.

Quali accorgimenti deve adottare il medico che non utilizza il computer, ma conserva tutto su carta?
Nel caso di trattamento dei dati in forma cartacea, il medico dovrebbe istituire delle schede sanitarie per ogni singolo paziente nelle quali conservare il modulo di consenso firmato e ogni altro atto e documento inerente la salute del paziente.
Le schede dovrebbero essere conservate in un luogo e in un modo tale da evitare che persone non autorizzate ne possano prendere conoscenza. Per esempio, se sono riposte in un armadio, questo dovrebbe essere chiuso a chiave e collocato in una stanza dello studio non accessibile al pubblico in generale. Le chiavi dell’armadio dovrebbero essere in possesso solo del medico e del suo sostituto (o dei suoi collaboratori medici) e non di altre persone. Inoltre l’armadio dovrebbe essere di materiale ignifugo, in modo da evitare il rischio di perdita o distruzione di dati a causa di incendio.

E se il medico utilizza anche il computer?
Vale lo stesso principio di evitare o ridurre al minimo il rischio di perdita, distruzione, sottrazione, manomissione o alterazione dei dati memorizzati nel computer.
Ciò si può realizzare con diversi accorgimenti tecnici. In primo luogo il computer deve essere protetto da una password alfanumerica (la meno intuitiva possibile) che deve essere cambiata ogni tre mesi. Inoltre il computer deve essere protetto da un software antivirus, anti-malware e, se è connesso a internet, anche da un firewall di ultima generazione, capace di identificare le minacce e bloccarle prima che si concretizzino. Infine deve essere previsto un salvataggio periodico dei dati da poter utilizzare in caso di emergenza.
Le misure di protezione informatica hanno una rapida evoluzione tecnologica, per cui è assolutamente necessario che il medico possa contare su un consulente informatico di propria fiducia per rendere il suo sistema sempre protetto al massimo grado.

Il sostituto o comunque il collaboratore medico può usare il computer del medico titolare?
Allo stesso modo con cui il sostituto o il collaboratore medico può accedere ai fascicoli cartacei dei pazienti, può certamente accedere ai dati sanitari memorizzati nel computer dello studio.
Però è necessario che vi acceda con un proprio nome utente e una propria password, in modo che sul computer rimanga una “traccia informatica” di chi, come e quando ha acceduto al sistema.
Come già detto sopra, a monte ci deve essere una formale lettera di attribuzione di responsabilità.

E il personale di segreteria? Può accedere al computer e alle schede dei pazienti?
Il personale di segreteria deve limitare l’accesso solo ai dati necessari per svolgere il proprio lavoro, per cui potrà sicuramente accedere ai dati personali dei pazienti come ad esempio l’indirizzo e il numero di telefono, ma non ha titolo per accedere ai dati sanitari dei pazienti.
Anche in questo caso è necessario che l’accesso al computer sia effettuato con un nome utente e una password dedicata al personale di segreteria, in modo che il sistema limiti automaticamente l’accesso ai dati comuni e non a quelli sensibili.
E anche in questo caso, come già detto, a monte ci deve essere una formale lettera di attribuzione dell’incarico.

Ma il “Documento Programmatico per la sicurezza” (DPS) esiste sempre?
Il DPS deve ritenersi superato dal Regolamento Europeo che non parla più di “misure minime di sicurezza”, ma obbliga il titolare a pensare alla sicurezza al massimo grado.
In pratica col Regolamento Europeo non bisogna limitarsi ad adottare misure di sicurezza minime, ma all’opposto bisogna approntare le procedure che diano il massimo di garanzie tecnicamente possibili per tutelare e proteggere i dati.
Ed in effetti: costruire per bene l’informativa, redigere correttamente il Registro dei Trattamenti e monitorare costantemente le proprie procedure per evitare i rischi di Data Breach sono tutte azioni che rientrano nell’ottica della tutela della riservatezza “al massimo grado” possibile, sia in termini di sicurezza fisica (luoghi e ambienti) che organizzativa (procedure e incarichi) che informatica (strumenti hardware e software adeguati).

Il medico deve segnalare a qualche autorità il fatto che possiede una banca dati (cartacea o su computer) di dati di pazienti?
No, non ha alcun obbligo di segnalare il possesso di una banca dati. L’unico obbligo di segnalazione è il DPO se nominato (vedasi poi).

In definitiva, è preferibile usare il cartaceo o il computer?
E’ una scelta che dipende esclusivamente dalle modalità organizzative del singolo medico. Nessuno dei due sistemi è migliore dell’altro. Semplicemente se si lavora solo su carta, dovranno essere adottati alcuni accorgimenti; se si lavora col computer, altri. Si può solo dire che nella fase attuale di progresso tecnologico, l’uso del computer è sempre più utile e semplifica notevolmente il lavoro, purché ovviamente venga utilizzato con criterio e diligenza.

 IL DPO

Parliamo adesso del DPO: chi è?
Il Regolamento Europeo ha introdotto la figura del “Responsabile della Protezione dei Dati” (in italiano RPD e in inglese DPO).
Si tratta di un soggetto, persona fisica o giuridica, nominato dal titolare con il compito di collaborare con lui nella protezione dei dati e che quindi può affiancare il titolare anche nella redazione dell’informativa, nella gestione del Registro dei Trattamenti, nell’elaborazione delle procedure di emergenza e nel monitoraggio costante e continuativo delle prassi all’interno dello studio.
Il DPO funge anche da punto di contatto con l’Autorità Garante per la Privacy ed è per questo motivo che il suo nominativo va comunicato al Garante.

Lo studio medico è obbligato a nominare un DPO?
Il Garante per la Privacy ha chiarito che per i medici che operano nello studio privato sia come liberi professionsti che come convenzionati con il SSN (medici di medicina generale), la nomina del DPO non è obbligatoria perché il trattamento dei dati dei pazienti non è svolto "su larga scala".
Viceversa la nomina del DPO è obbligatoria per gli Enti Pubblici (ad esempio le ASL) e per le Case di Cura private perché tali soggetti trattano i dati "su larga scala".

Come si fa ad individuare il DPO giusto?
Il Regolamento Europeo non prevede specifici requisiti per svolgere la funzione di DPO. E’ però necessario che sia un soggetto esperto in materia di privacy sia dal punto di vista legale e normativo, sia dal punto di vista tecnico-informatico.
Per cui nella scelta del DPO è opportuno valutare attentamente il curriculum e/o le referenze del professionista o dell’azienda che si propone di svolgere tale attività.

Studi medici autonomi possono nominare lo stesso DPO?
Più studi medici possono concordare, seppur non ve ne sia l'obbligo, di nominare un DPO comune per rafforzare le loro politiche di privacy. Si tratta di una decisione organizzativa che dipende dalle scelte gestionali e operative dei titolari degli studi coinvolti.

SUGGERIMENTI PRATICI

Il paziente ha diritto di chiedere al medico solo una copia degli atti o può pretendere di ottenere gli originali?
Come già detto sopra, il paziente ha diritto alla “portabilità dei dati”.
Questo non significa che il medico si deve necessariamente privare dei dati per darli al paziente. Bisogna distinguere: se il paziente a suo tempo ha consegnato al medico un documento sanitario (ad esempio una radiografia) e poi successivamente chiede che gli venga restituita, il medico deve consegnare lo stesso originale che aveva ricevuto dal paziente stesso (facendosi firmare una ricevuta di consegna). Se invece il paziente chiede la propria scheda sanitaria, può ottenerne una stampa o una fotocopia o in formato digitale facilmente accessibile.

E se la richiesta proviene da un familiare o da un conoscente del paziente?
Dipende se il paziente ha dato il suo consenso. Se è così, allora il medico è autorizzato a fornire i dati sanitari ai familiari o conoscenti individuati dal paziente stesso. Ma se non è così il medico non può rivelare alcunché a nessun soggetto diverso dal diretto interessato.
Per evitare contestazioni, è opportuno che il medico si faccia indicare per iscritto chi sono i soggetti a cui acconsente che siano forniti dati e/o informazioni sul suo stato di salute.

La consegna di documenti sanitari (ad esempio un certificato medico o una ricetta) deve farla materialmente il medico o può farlo anche il personale di segreteria?
Può farlo anche il personale di segreteria, ma in tal caso il documento sanitario deve sempre essere chiuso in una busta e spetterà al personale di segreteria identificare il soggetto che ritira la busta: se il diretto interessato o se un delegato. In quest’ultima ipotesi, dovrà acquisire la delega del diretto interessato.

La delega al familiare o al conoscente deve essere rinnovata volta per volta?
Il paziente può liberamente decidere di dare una delega ad hoc per il ritiro di un singolo documento che lo riguarda, oppure può autorizzare il medico in via continuativa a fornire i dati e i documenti al proprio delegato, senza scadenza.
Il medico si deve attenere a quanto ha indicato il paziente.

Le buste chiuse contenenti i documenti sanitari possono essere messe a disposizione dei pazienti per il ritiro, ad esempio in uno scaffale della sala d’attesa dello studio?
No, perché così facendo non si sa chi è il soggetto che ritira la busta e potrebbe anche succedere che il paziente (magari anche in buona fede) ritiri una busta che non è la sua.
Per evitare questi rischi di indebita conoscenza di dati sanitari da parte di terzi non autorizzati, una efficace misura di sicurezza, ad esempio, è inserire le buste in appositi schedari ubicati non nella sala d’attesa dello studio, bensì nello spazio dedicato alla segreteria. In questo modo l’identificazione del soggetto e la consegna della busta è mediata dal personale di segreteria, che deve attenersi alle regole di tutela della privacy sopra descritte.

Se il paziente chiede al medico una attestazione dettagliata del suo stato di salute, perché per esempio deve presentarla al datore di lavoro per usufruire di permessi speciali, o alla compagnia di assicurazione per un risarcimento, il medico può rifiutarsi di farlo per motivi di privacy?
Assolutamente no.
La decisione se rivelare al datore di lavoro o ad altri soggetti i dati inerenti lo stato di salute spetta al paziente, non al medico. Quindi se il paziente desidera ottenere dei permessi speciali o benefici assicurativi e vuole giustificare questa richiesta con una certificazione medica dettagliata, il medico deve soddisfare la richiesta del suo assistito, dichiarando i dati sanitari in suo possesso (ovviamente secondo verità). Non è compito del medico sindacare questa decisione del paziente.

E se la richiesta di dati e informazioni sanitarie proviene da un qualunque altro soggetto?
In generale vale la regola per cui senza il consenso del diretto interessato, il medico non può comunicare niente a nessuno.
Quindi, solo se c’è il consenso del paziente il medico può fornire dati e informazioni sanitarie ad altri soggetti, come ad esempio alla compagnia di assicurazione del paziente, al datore di lavoro del paziente, e così via.

Ci sono casi in cui il medico è autorizzato a comunicare a terzi i dati sanitari del paziente, in assenza del suo consenso?
Sì, ma sono previsti da specifiche norme di legge (nazionali o regionali) e ciò deve già risultare dall’informativa, come detto sopra.
Per esempio nei casi in cui sussiste obbligo di referto, il medico è tenuto a segnalare all’autorità giudiziaria i dati in suo possesso anche senza il consenso del diretto interessato. Oppure per la segnalazione di malattie infettive o diffusive.
Così come i medici convenzionati (medici di famiglia e pediatri) sono tenuti a comunicare i dati degli assistiti alla ASL per motivi di controllo della spesa sanitaria.

Al di fuori di questi casi, esistono altre situazioni in cui il medico può derogare all’obbligo della riservatezza?
Sì, in ipotesi particolari in cui si renda necessario tutelare la salute di un terzo o della collettività, oppure di un minore, di un soggetto disabile o comunque di un soggetto in situazione di particolare fragilità.

Si può fare qualche esempio di queste situazioni particolari?
Per esempio, se il medico ha in cura un paziente psichiatrico e vi è il rischio concreto e attuale che costui possa costituire un pericolo per l’incolumità di terzi o della collettività, deve segnalare il caso alle competenti autorità (servizi sociali e/o autorità giudiziaria).
Oppure se il medico ha in cura un minore e constata che è oggetto di maltrattamenti o abusi, deve segnalare il caso alle medesime autorità.
Si tratta di situazioni molto delicate, nelle quali il medico deve agire con la massima prudenza e attenzione, valutando caso per caso. Ma ricordando che il diritto alla privacy del paziente può essere superato se sussistono ragioni in cui prevale la necessità di tutelare interessi più rilevanti.

E come si deve comportare il medico a cui l’autorità giudiziaria chiede di rendere testimonianza o di esibire documenti riguardanti un suo paziente?
Il medico può sempre opporre il segreto professionale e rifiutarsi di rendere testimonianza o di esibire documenti.
In questi casi spetta al magistrato valutare se la testimonianza del medico è indispensabile per la soluzione della vertenza giudiziaria o meno. In tal caso il magistrato può decidere che il segreto debba cedere alle superiori esigenze di giustizia e quindi ordinare al medico di deporre. In questi casi il medico non può più rifiutarsi e al contempo è liberato dall’obbligo del segreto, proprio perché vi è un ordine del giudice.

Il diritto alla privacy esiste anche per il paziente defunto?
Le norme del Regolamento Europeo non si applicano alle persone decedute.
Bisogna però ricordare che gli eredi del defunto subentrano in tutti i diritti del deceduto, per cui nei confronti di costoro il medico non può opporre il segreto.
Se, per esempio, il paziente aveva una polizza assicurativa sulla vita, una volta deceduto i dati sanitari di costui possono essere comunicati agli eredi e anche alla compagnia di assicurazione, visto che nel contratto assicurativo il paziente aveva autorizzato la compagnia ad accedere a tali atti al momento della sua morte.

Per quanto tempo il medico deve conservare i dati dei pazienti nel proprio studio?
Oltre quanto già accennato sopra, si può aggiungere che per gli studi medici privati, a differenza degli ospedali e delle case di cura, non esiste una norma di legge specifica che stabilisca la durata di conservazione degli atti sanitari.
Vale la regola generale enunciata dal Garante per la Privacy, secondo cui i dati vanno conservati per il tempo necessario al perseguimento della finalità per cui sono stati raccolti. Tradotto nella prassi medica, significa che il medico deve conservare gli atti fin tanto che dura il rapporto di cura.
Tuttavia bisogna ricordare che il medico deve poter tutelare i propri diritti legali e di difesa, per cui è buona norma conservare i dati sanitari dei pazienti per il tempo corrispondente alla prescrizione di legge che, nell'ipotesi più ampia, è di 10 anni. Per cui, in conclusione, il suggerimento è di conservare gli atti dei pazienti per tutta la durata del rapporto di cura e, cautelativamente, per almeno i 10 anni successivi al termine di esso. In ogni caso il termine di conservazione deve essere indicato nel registro dei trattamenti e nell'informativa privacy.

Il medico che cessa la propria attività come deve comportarsi?
Vale quanto detto sopra: la cessazione dell’attività corrisponde alla cessazione del rapporto di cura.

La conservazione degli atti per tutti questi anni può non essere agevole…
E’ vero, però bisogna tener conto che potrebbero (anche solo come ipotesi teorica) insorgere contestazioni, vertenze o cause fra medico e paziente e se il medico non dispone più della documentazione clinica non ha nemmeno strumenti per dimostrare la correttezza del suo operato. Conservare i documenti, quindi, significa anche conservare le prove della propria correttezza professionale.

Il medico, nel proprio studio, deve predisporre “distanze di cortesia” o sistemi di chiamata numerica?
A differenza delle strutture sanitarie pubbliche o private, che sono locali aperti al pubblico e dove è obbligatorio adottare misure per la riservatezza dei pazienti, negli studi medici privati, che non sono locali aperti al pubblico, non è obbligatorio adottare simili accorgimenti.
Tuttavia il medico (e il personale del suo studio) deve comunque rispettare la riservatezza dei pazienti, per cui vanno evitati tutti i comportamenti che possano essere poco rispettosi della privacy di ognuno. Sta al medico individuare, nel concreto, le modalità più idonee.

A telefono il medico può divulgare dati sanitari dei pazienti? Per esempio comunicare l’esistenza di una certa patologia?
Per i colloqui telefonici vale la stessa regola prevista per i colloqui di persona. Quindi al diretto interessato si può comunicare ogni informazione sanitaria, sia di persona che per telefono. Ai soggetti terzi, anche se familiari, la comunicazione (di persona o per telefono) è possibile solo con il consenso del diretto interessato.

E si può usare Whatsapp o strumenti simili nel rapporto medico-paziente?
Gli strumenti di chat o messaggistica non danno alcuna garanzia legale sull’identità del mittente.
Detto in altre parole, mentre al telefono si ha la ragionevole possibilità di identificare colui che sta dall’altra parte della cornetta perché se ne conosce la voce, nelle chat o nei messaggi non c’è modo per avere una minima sicurezza su chi c’è dall’altra parte.
Si tratta di strumenti certamente molto utili nelle relazioni quotidiane, ma probabilmente non sono il mezzo migliore per comunicare e trasmettere dati sensibili come quelli inerenti la salute.

Al paziente bisogna dire sempre tutto riguardo al suo stato di salute, o è meglio essere generici?
Il paziente ha diritto di sapere tutto sul suo stato di salute, senza nessun limite.
Ovviamente, siccome il medico non è un burocrate, ma un professionista, deve aver cura di fornire le informazioni, soprattutto quando riguardano patologie serie, nel modo più consono ed appropriato, tenendo conto della personalità del paziente e rispettando la sua sensibilità.
In proposito vale il principio sancito dal Codice Deontologico: le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

Veniamo ora ai documenti che contengono dati sanitari. Per esempio, i certificati di malattia devono riportare la diagnosi?
I certificati di malattia per pazienti che sono lavoratori dipendenti devono essere redatti prioritariamente con la procedura telematica, nella quale è previsto che l’indicazione della diagnosi sia portata a conoscenza solo dell’INPS ma non del datore di lavoro.
Ma anche per i certificati cartacei vale la stessa regola, e cioè che la diagnosi non deve essere portata a conoscenza del datore di lavoro.
Fanno eccezione solo i lavoratori dipendenti delle Forze Armate, della Polizia di Stato e dei Vigili del Fuoco, perché in questi casi il datore di lavoro deve per legge essere a conoscenza del tipo di patologia sofferta dal militare. Ecco perché nei confronti di questi pazienti è tutt’ora obbligatorio il certificato cartaceo e non quello telematico.

E per i bambini che frequentano la scuola?
In caso di malattie infettive o diffusive, il medico è tenuto alla segnalazione, che però deve essere fatta alla ASL e non alla scuola.
La scuola, quindi, non può pretendere alcun certificato di malattia dell’alunno, ma semmai solo un certificato per la riammissione a scuola, una volta superata la malattia.
È evidente, quindi, che in questi casi il medico non deve mai indicare alcuna diagnosi nel certificato.

E per i pazienti che non sono né lavoratori dipendenti né studenti?
Allora si tratta di certificati di malattia che il paziente chiede per suoi motivi privati. In questi casi deve essere lo stesso paziente a chiedere al medico se indicare o meno la diagnosi sul certificato, tenendo conto dell’uso che egli ne vorrà fare.

Oltre ai certificati, ci sono molti altri tipi di documenti che contengono dati sanitari di pazienti….
E’ proprio così. Nella pratica medica i documenti possono assumere moltissime forme: si pensi ai documenti cartacei come le ricette, i certificati, le cartelle cliniche, le perizie, le relazioni e così via. Come sono altrettanti “documenti” anche i cd o le lastre della diagnostica per immagini.
Quello che è importante ricordare è che la tutela della legge riguarda i “dati sanitari” indipendentemente del “supporto” che li ospita. Ma siccome il medico è tenuto a tutelare e proteggere la riservatezza dei dati sanitari, è evidente che i supporti che li contengono devono avere un adeguato sistema di protezione.

C’è un consiglio “finale” che, in conclusione, può essere dato ai medici?
Come già detto in precedenza, i medici sono i professionisti che più di tutti, per tradizione millenaria, hanno nel loro patrimonio etico e deontologico la tutela del segreto professionale e della riservatezza dei pazienti che hanno in cura.
Questo valore deve essere mantenuto vivo e operante perché è alla base del rapporto fiduciario, in quanto nessun paziente riporrebbe la sua fiducia in un medico che divulgasse sconsideratamente e a chiunque le informazioni che ha acquisito.
Proseguendo, quindi, in questo “binario” etico e deontologico, il medico troverà sempre il modo per affrontare le varie e disparate situazioni in cui si trova ad operare, fondando il suo agire sulla propria coscienza, sensibilità e accortezza.

Quali sono le norme che regolamentano l'attività sportiva?
L’attività sportiva agonistica è regolamentata dal Decreto Ministeriale del 18 febbraio 1982, mentre la regolamentazione dell’attività amatoriale ludico-motoria e dell’attività non agonistica è contenuta nel Decreto Ministeriale del 24 aprile 2013 e dall’art. 42-bis della Legge 09/08/2013 n. 98. Inoltre si tiene conto delle Linee Guida emanate del Ministero della Salute con Decreto del 08/08/2014.
Per quanto riguarda le specificità regionali, si tiene conto della Legge Regione Toscana n. 35 del 09/07/2003, che ha sostituito la precedente Legge Regionale n. 94 del 15/12/1994.

Quali sono le tipologie di attività fisica di cui si occupano queste norme?
Sono sostanzialmente tre, in ordine crescente di impegno psico-fisico:

  • L’attività ludico-motoria;
  • L’attività sportiva non agonistica;
  • L’attività sportiva agonistica.

Cominciamo proprio dall'attività ludico-motoria. Cos'è, con maggiore esattezza?
Per attività ludico-motoria/amatoriale si intende quella praticata da soggetti non tesserati con le Federazioni sportive nazionali o con gli Enti di promozione sportiva e finalizzata al raggiungimento e al mantenimento del benessere psico-fisico della persona.
L’attività ludico-motoria/amatoriale, quindi, non è attività sportiva, in quanto non è finalizzata al raggiungimento di prestazioni di nessn livello e non prevede alcun aspetto competitivo.

Si può fare qualche esempio di attività ludico-motoria?
Ad esempio fare jogging al parco, fare fitness in palestra, fare danza, andare in piscina o altre attività similari. Anche fare calcetto o giocare a tennis con gli amici è attività ludico-motoria se l’attività viene svolta al di fuori di ogni contesto di gare o competizioni promosse da società sportive.
Se invece queste stesse attività sono praticate da soggetti tesserati con le Federazioni sportive nazionali o con gli Enti di promozione sportiva, allora si ricade nell'attività sportiva vera e propria che può essere di tipo agonistico o non agonistico a seconda dell'impegno psico-fisico richiesto.

Allora, per andare in palestra è necessario o no il certificato medico?
Come detto sopra, se la palestra è affiliata ad una Federazione sportiva nazionale o ad un Ente di promozione sportiva e il cliente viene tesserato all'atto dell'iscrizione in palestra, allora è necessario produrre il certificato medico di idoneità all'attività sportiva. In tal caso la palestra deve rilasciare al cliente un modulo ove richiede il certificato medico esplicitando chiaramente a quale Federazione Sportiva o Ente di promozione sportiva è affiliata.
Se, invece, la palestra non è affiliata a nessuna Federazione sportiva nazionale o a nessun Ente di promozione sportiva, allora il cliente vi svolge soltanto un'attività ludico-motoria e quindi non serve alcun certificato medico.
Vi possono essere palestre affiliate ad una Federazione sportiva nazionale o ad un Ente di promozione sportiva, in cui alcuni clienti vengono tesserati, mentre altri no. In questi casi, solo i clienti tesserati devono presentare il certificato per attività sportiva, mentre gli altri non devono presentare alcunché.
Ovviamente quanto detto sopra vale non solo per le palestre, ma anche per le piscine e altri impianti sportivi.

Per lo svolgimento dell'attività ludico-motoria è necessaria una valutazione medica con relativa certificazione?
Come detto sopra, non è necessaria alcuna certificazione medica e quindi l'attività ludico-motoria può essere svolta in forma libera.
In ogni caso, pur non essendovi nessun obbligo di certificazione medica, il cittadino può certamente chiedere un consiglio al proprio medico sull’attività che intende intraprendere. Ma non perché vi sia un obbligo in tal senso, ma solo per una valutazione di opportunità.

In questo caso, a quale medico sarebbe opportuno rivolgersi?
Preferibilmente al medico di famiglia o pediatra che conosce l’assistito e quindi è in grado di valutare il caso con maggiori elementi di giudizio. Ma in linea di principio qualunque medico è in grado di dare questo tipo di consigli.

E se il cittadino richiede comunque al medico la redazione di un certificato?
Il medico, dopo aver fatto presente che questo certificato non è necessario, può comunque rilasciarne uno dove attesta che il cittadino non ha patologie in atto e che quindi può svolgere attività ludico-motoria.

Questo certificato è a pagamento?
Sì, perché trattandosi di un certificato non necessario, non è coperto dal Servizio Sanitario Nazionale.

Quant’è l’importo da pagare?
Non esiste una tariffa predeterminata, per cui l’importo della prestazione è lasciato alla valutazione del medico che però deve farlo conoscere in anticipo all’assistito.

Passiamo all’attività sportiva non agonistica. Cos’è di preciso?
Si considera attività sportiva non agonistica quella svolta dai seguenti soggetti:

  • Alunni che svolgono attività sportiva organizzata dalle scuole nell’ambito delle attività parascolastiche in orario extra-curriculare;
  • Studenti che partecipano ai Giochi della Gioventù nelle fasi precedenti a quella nazionale;
  • Tutti coloro che svolgono attività organizzate dal CONI, da società sportive affiliate alle Federazioni sportive nazionali, agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI, che però non siano considerati atleti agonisti.

Per l’attività sportiva non agonistica, come sopra definita, è necessario il certificato medico?
Sì, è obbligatorio il certificato medico, tranne che per alcuni sport per i quali l'impegno fisico è molto ridotto o assente.

Quali sono questi sport con impegno fisico ridotto o assente?
Gli sport di tiro (tiro a segno, tiro a volo, tiro con l'arco, tiro dinamico sportivo), il biliardo sportivo, le bocce (ad eccezione della specialità volo di tiro veloce), il bowling, il bridge, la dama, i giochi e gli sport tradizionali (regolamentati dalla FIGEST), il golf, la pesca sportiva di superficie (ad eccezione della pesca d'altura), gli scacchi, il curling.
Inoltre sono comprese nella categoria esonerata dall'obbligo del certificato medico anche le attività con impegno fisico minimo come l'aeromodellismo, le imbarcazioni radiocomandate, l'attività sportiva cinotecnica.

Per tutti gli altri sport, chi può rilasciare il certificato non agonistico?
I medici specialisti in medicina dello sport e i medici della Federazione medico-sportiva del CONI, presso gli ambulatori delle ASL o presso i centri privati accreditati e i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta convenzionati con il SSN, limitatamente ai propri assistiti in carico.

Quali esami clinici sono necessari?
Prima del rilascio del certificato, il medico deve raccogliere l'anamnesi ed eseguire un esame obiettivo con misurazione della pressione.
Inoltre deve acquisire agli atti copia del referto di un elettrocardiogramma a riposo effettuato dal paziente almeno una volta nella vita.
Se il paziente ha più di 60 anni e presenta fattori di rischio cardiovascolare, è necessario prescrivere un elettrocardiogramma basale ogni anno. Anche in questo caso, copia del referto deve essere acquisita agli atti del medico certificatore.
A prescindere dall'età, se il paziente soffre di patologie croniche conclamate che comportano un aumento del rischio cardiovascolare, è necessario prescrivere un elettrocardiogramma basale ogni anno. Anche in questo caso, copia del referto deve essere acquisita agli atti del medico certificatore.
Il medico può in ogni caso prescrivere anche altri accertamenti ed esami, in relazioni alle specifiche necessità del paziente, così come può avvalersi, secondo il suo giudizio clinico, della consulenza di un medico sportivo o di un altro collega specialista nella specifica branca.

I certificati per l’attività non agonistica sono a pagamento?
Se rilasciati dai medici sportivi sono a pagamento.
Se rilasciati dai medici di famiglia o dai pediatri di libera scelta convenzionati con il SSN, sono gratuiti ma solo nei seguenti casi: attività sportive parascolastiche, su richiesta del Dirigente Scolastico, e partecipazione ai Giochi della Gioventù nelle fasi precedenti a quella regionale. Per tutti gli altri casi (ad esempio per attività non agonistica da svolgersi presso società sportive o Enti di promozione sportiva) sono a pagamento.
Per quanto riguarda l'esame strumentale ECG, il costo di norma è a carico del cittadino. Tuttavia la Regione Toscana ha previso l'esenzione nel caso in cui l'ECG sia richiesto dal pediatra o dal medico di famiglia al fine di poter poi rilasciare il certificato non agonistico per attività parascolastiche.

Quanto tempo vale il certificato di idoneità per l’attività non agonistica?
Ha validità per 1 anno dalla data del rilascio.

Cosa deve scrivere il medico sul certificato che rilascia?
Il certificato deve essere conforme al modello ministeriale, approvato con Decreto dell'8 agosto 2014: certificato non agonistico.pdf. In buona sostanza nel certificato si attesta che, sulla base della visita medica effettuata, dei valori pressori, nonché del referto del tracciato ECG, il soggetto non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva non agonistica.
Inoltre il medico deve indicare che il certificato ha validità di 1 anno dalla data del rilascio.
E' necessario che il timbro del medico riporti con chiarezza la sua qualifica che lo abilita al rilascio del certificato: o specialista in medicina dello sport, o medico di medicina generale, o pediatra, o medico iscritto alla Federazione Medico-Sportiva del CONI.

A proposito di studenti: per frequentare le ore di educazione fisica è necessario un qualche tipo di certificato medico?
Assolutamente no. L'educazione fisica è una materia scolastica curriculare e, in quanto tale, la sua frequenza è obbligatoria per tutti gli studenti senza alcuna necessità di certificazione medica.
Semmai il certificato medico potrebbe essere necessario nell'ipotesi contraria, cioè per chiedere l'esonero dalla frequenza delle lezioni di educazione fisica, quando lo stato di salute dello studente ne sconsiglia la partecipazione.

Esistono alcune attività fisiche specifiche che impongono una particolare attenzione clinica?
Sì, quando un soggetto non tesserato ad una società sportiva partecipa a manifestazioni di “particolare ed elevato impegno cardiovascolare” patrocinate da società sportive. Ad esempio: manifestazioni podistiche di lunghezza superiore ai 20 km, granfondo di ciclismo, di nuoto, di sci di fondo o altre tipologie analoghe.
In questi casi, il controllo medico deve necessariamente comprendere, oltre alla rilevazione della pressione arteriosa, un elettrocardiogramma basale, uno step test o un test ergometrico con monitoraggio dell’attività cardiaca e altri eventuali accertamenti ritenuti utili e opportuni a giudizio del medico.

Quali medici possono rilasciare questo tipo di certificato?
I medici specialisti in medicina dello sport presso gli ambulatori della ASL o i centri privati accreditati o i medici di medicina generale e pediatri, limitatamente ai propri assistiti.

I certificati per attività sportiva di particolare ed elevato impegno cardiovascolare sono a pagamento?
Sì, con oneri a carico del richiedente.

Quanto tempo vale questo tipo di certificato?
Ha validità per 1 anno dalla data del rilascio.

Cosa deve scrivere il medico sul certificato che rilascia?
Il certificato deve essere conforme al modello ministeriale, approvato con Decreto del 24 aprile 2013: Certificato particolare impegno cardiovascolare.pdf. In buona sostanza nel certificato si attesta che, sulla base della visita medica effettuata, dei valori di pressione arteriosa rilevati, nonché del referto degli esami strumentali eseguiti (con indicazione della tipologia e della della data dei vari test ed esami svolti), il soggetto non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva di particolare ed elevato impegno cardiovascolare di cui all’art. 4 del Decreto Ministeriale 24/04/2013.
Inoltre il medico deve indicare che il certificato ha validità di 1 anno dalla data del rilascio.

Parliamo infine dell'attività agonistica. Cos'è esattamente?
Per attività agonistica si intende quella attività praticata continuativamente, sistematicamente ed esclusivamente in forme organizzate dalle Federazioni sportive nazionali, dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI e dal Ministero dell'Istruzione, per quanto riguarda i Giochi della Gioventù a livello nazionale.
Tale attività ha lo scopo di conseguire prestazioni sportive di elevato livello.
La qualificazione sportiva agonistica, anche in base ai limiti di età, è stabilita da ogni singola Federazione sportiva e dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI.

Cos'è il libretto sanitario sportivo?
E' il libretto strettamente personale sul quale devono essere annotati i dati dell'atleta e gli estremi delle visite medico-sportive superate.
E' un documento indispensabile per l'attività sportiva agonistica, che ogni atleta deve possedere e che deve essere esibito in occasione delle visite medico-sportive.

Chi rilascia il libretto sanitario sportivo?
I centri di medicina dello sport delle ASL o privati accreditati al momento della prima visita medico-sportiva.

Chi può rilasciare il certificato di idoneità all'attività agonistica?
Esclusivamente i medici specialisti in medicina dello sport presso i centri pubblici o privati accreditati.

Chi deve richiedere l'idoneità sportiva agonistica? L'alteta o la società sportiva cui appartiene?
La richiesta deve provenire dalla società sportiva e deve essere redatta secondo il modulo regionale. L'alteta si deve presentare al centro di medicina dello sport con tale richiesta e con il suo libretto sanitario sportivo.

Perché non può essere l'atleta stesso a richiedere l'idoneità agonistica?
Perchè la valutazione del tipo di attività svolta dall'atleta e la qualificazione di tale attività come agonistica o non agonistica, spetta alla società sportiva, sulla base delle determinazioni delle Federazioni sportive nazionali e del CONI.
La richiesta a titolo personale da parte del cittadino di idoneità all'attività agonistica è possibile solo per quelle attività che non rientrano sotto l'egida del CONI, come ad esempio quando un soggetto intende partecipare al concorso per allievi ufficiali e deve dimostrare di possedere l'idoneità agonistica.

Come si svolge la visita per attività agonistica?
Il medico specialista in medicina dello sport deve effettuare personalmente la visita medica, garantendo l'effettuazione di tutti gli accertamenti clinici e di diagnostica strumentale necessari. In altre parole, il giudizio finale di idoneità non può essere disgiunto dalla effettuazione degli atti necessari alla formulazione del giudizio stesso.
In particolare deve essere effettuato l'IRI test, sotto il controllo dello specialista e monitoraggio elettrocardiografico. Per tutti gli alteti di età superiore ai 40 anni deve essere eseguito il test da sforzo massimale al cicloergometro o al nastro trasportatore con registrazione del tracciato ECG prima, durante e dopo lo sforzo.
La visita può essere integrata da accertamenti, di laboratorio o strumentali, laddove il medico sportivo li ritenga necessari a chiarire eventuali dubbi diagnostici.
Infine è dovere del medico sportivo informare l'atleta sui rischi per la salute connessi all'uso di sostanze dopanti.

C'è un limite di età per l'attività agonistica?
Come detto sopra, spetta alle Federazioni sportive nazionali e al CONI stabilire, per ciascuna disciplina sportiva, i limiti minimi ed eventualmente massimi di età per accedere all'attività agonistica.
Per esempio, per il tennis l'età minima per l'attività agonistica è 8 anni; per il calcio, l'atletica leggera e le arti marziali è 12 anni; per il ciclismo 13, per il pugilato 14.

Nel caso di atleti minorenni, serve il consenso dei genitori?
Certamente sì. Infatti al momento della visita deve essere presente almeno un genitore.

Cosa va scritto sul certificato per l'attività agonistica?
Una dizione corretta è la seguente: "Si certifica che il Sig. (nome e cognome) è idoneo all'attività sportiva agonistica per la disciplina ...".
L'indicazione della specifica disciplina sportiva per il quale viene formulato il giudizio di idoneità per attività agonistica è indispensabile. Pertanto se l'atleta pratica più attività sportive, tutte in maniera agonistica, avrà bisogno di distinti e separati certificati di idoneità, uno per ogni disciplina sportiva agonistica.

Quanto tempo vale il certificato per l'attività agonistica?
Di norma ha validità di un anno dalla sua emissione, salvo che per alcuni sport per il quale vale due anni (ad esempio per le bocce, il golf).

C'è altro da sapere?
L'attività motoria e sportiva deve essere valorizzata, in quanto strumento per promuovere corretti stili di vita e benessere igienico-sanitario. Il ruolo del medico, quindi, non deve essere solo quello di puro e semplice "certificatore", ma soprattutto di soggetto fiduciario che è in grado di consigliare, spiegare e suggerire le migliori scelte ai propri assistiti, soprattutto sensibilizzando gli sportivi, in particolar modo quelli più giovani, a rifuggire le tentazioni del doping.
In questo senso, l'opera del medico di famiglia, del pediatra e del medico sportivo è particolarmente utile e preziosa.

Premessa
Fin dalle origini della legislazione sanitaria italiana (la prima norma è l’art. 83 del Regolamento Generale Sanitario del 1901) per ottenere l’autorizzazione all’apertura di una struttura sanitaria (ambulatorio, laboratorio di analisi, casa di cura ecc.) è stata resa indispensabile la contestuale dichiarazione scritta di un medico di assunzione della responsabilità di direttore tecnico o sanitario.
La stessa prescrizione è ripetuta in epoca più recente dall’art. 4 della legge 30 dicembre 1991 n. 412 che, nel prevedere che le Regioni possano stipulare convenzioni con istituzioni sanitarie private, stabilisce che dette istituzioni sanitarie sono sottoposte al regime di autorizzazione e vigilanza di cui all’art. 43 della legge 833/1978 (Legge istitutiva del SSN) e “devono avere un direttore sanitario o tecnico, che risponde personalmente dell’organizzazione tecnica e funzionale dei servizi e del possesso dei prescritti titoli professionali da parte del personale che ivi opera”.
L’evoluzione legislativa in materia ha poi demandato alle Regioni la disciplina dell’autorizzazione e della vigilanza sulle istituzioni sanitarie di carattere privato.
In conclusione la struttura sanitaria privata si configura come impresa ai sensi degli art. 2082 e segg. del Codice Civile, ed è quindi caratterizzata da un'imputabilità giuridica propria, con la conseguenza di una netta e chiara separazione tra una responsabilità imprenditoriale (che fa capo al Titolare della struttura), una responsabilità di tipo tecnico-organizzativo (che fa capo al Direttore Sanitario) ed una responsabilità di tipo professionale, che fa capo all'esecutore della prestazione (il medico o l'odontoiatra).

Requisiti del Direttore Sanitario
Nella Regione Toscana la materia è disciplinata dalla Legge regionale n. 51 del 05/08/2009 e s.m.i.
In particolare l’art. 11 di tale Legge prevede che il Direttore Sanitario deve essere un medico in possesso della specializzazione in una delle discipline dell’area di sanità pubblica o equipollente, oppure deve aver svolto per almeno 5 anni attività di direzione tecnico-sanitaria in enti o strutture sanitarie pubbliche o private.
Per sapere quali sono le specializzazioni afferenti all'area di sanità pubblica, bisogna fare riferimento al Decreto Ministeriale del 30/01/1998 sulle equipollenze, che elenca, nell'area della sanità pubblica, le specializzazioni in: Igiene, Medicina del Lavoro, Organizzazione dei servizi sanitari di base, Direzione medica di presidio ospedaliero, Epidemiologia.
Il medesimo articolo della Legge Regionale, tuttavia, prevede alcune eccezioni: ad esempio nelle strutture sanitarie monospecialistiche (ossia autorizzate per una sola branca specialistica), le funzioni di Direttore Sanitario possono essere svolte anche da un medico in possesso della specializzazione nella disciplina cui afferiscono le prestazioni svolte.
É prevista una eccezione anche per le strutture odontoiatriche, di cui si tratterà in seguito.

Compiti del Direttore Sanitario
Sempre l’art. 11 della Legge regionale n. 51/2009 dispone che il Direttore Sanitario “cura l’organizzazione tecnico-sanitaria della struttura sotto il profilo igienico-sanitario e organizzativo”.
Il successivo Regolamento di attuazione adottato dalla Giunta Regionale Toscana (DPGR n. 79/R del 17/11/2016) entra più nel dettaglio e all’art. 8 prevede gli specifici compiti del Direttore Sanitario, distinguendo fra le strutture di ricovero e quelle ambulatoriali. In particolare, per le strutture ambulatoriali, prevede che “il direttore sanitario favorisce l'integrazione operativa a garanzia della qualità e sicurezza delle cure mediante il coordinamento ed il monitoraggio delle attività e delle funzioni trasversali di supporto, compresa la corretta conservazione della documentazione e consegna all'utente in caso di richiesta; il supporto al monitoraggio dei flussi informativi nonché al controllo e monitoraggio della correttezza dei dati, del rispetto dei tempi di trasmissione e della loro completezza; la verifica e l'analisi orientata al miglioramento della documentazione clinica; la completezza delle informazioni di carattere sanitario fornite all’utenza. Cura la redazione e l’applicazione del regolamento interno sul funzionamento della struttura e vigila sulla conduzione igienico-sanitaria. Fornisce disposizioni per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza e controlla l’applicazione delle procedure redatte per le attività di sterilizzazione e disinfezione e lo smaltimento dei rifiuti sanitari. E' garante del rilascio agli aventi diritto delle attestazioni o certificazioni sanitarie previste, riguardanti le prestazioni eseguite dalla struttura”.

Responsabilità del Direttore Sanitario in materia di Pubblicità sanitaria
Il Direttore Sanitario assume tutte le responsabilità che gli provengono dall'appartenenza all'ordinamento professionale e su tutto ciò che abbia rilevanza deontologica e riflessi sul decoro e la dignità professionale, compresa la pubblicità sanitaria. In tale ambito, ferme restando le norme di liberalizzazione introdotte dall’art. 2 del Decreto Legge n. 223 del 04/07/2006 (cosiddetto "Decreto Bersani") convertito in Legge n. 248 del 04/08/2006 e dal DPR n. 137 del 07/08/2012, è comunque necessario che la pubblicità informativa sia funzionale all'oggetto, veritiera e corretta, senza violare l'obbligo del segreto professionale e senza essere equivoca, ingannevole o denigratoria.
In proposito, l’art. 69 del Codice di Deontologia Medica attribuisce al Direttore Sanitario la responsabilità sulla correttezza del materiale informativo della struttura, che deve riportare il suo nominativo, come ribadito dal Consiglio di Stato con la sentenza n. 3467/2018.
Inoltre la Legge n. 145 del 30/12/2018 all'art. 1 comma 525 rafforza i vincoli informativi, prevedendo che le comunicazioni pubblicitarie debbano contenere esclusivamente gli elementi funzionali a garantire la sicurezza dei trattamenti sanitari, escludendo qualsiasi elemento di carattere promozionale o suggestivo. In caso di violazione la legge prevede sanzioni disciplinari da parte degli Ordini (nei confronti del Direttore Sanitario) e da parte dell’AGCOM (Autorità per le garanzie nelle comunicazioni) nei confronti della struttura.

Impegno orario del Direttore Sanitario
L’impegno orario del Direttore Sanitario nelle strutture ambulatoriali è disciplinato dall’art. 9 del Regolamento della Regione Toscana 79/R/2016, il quale prevede che “la presenza del direttore sanitario o tecnico presso le strutture sanitarie private ambulatoriali è garantita in base al volume dell’attività svolta e comunque per almeno il 25% delle ore di attività assicurate complessivamente dalla struttura. La funzione del direttore sanitario o tecnico è comunque assicurata per tutto l’arco della settimana, anche attraverso la contattabilità, al fine di garantire il tempestivo intervento decisionale in caso di necessità”.
La normativa della Regione Toscana non prevede un limite allo svolgimento delle funzioni di direzione sanitaria presso più strutture, fermo restando che comunque deve essere garantito il rispetto dell'orario minimo di cui sopra presso ciascuna struttura.
Tutto ciò trova però un limite per le strutture odontoiatriche, di cui si tratterà in seguito.

Incompatibilità
L’art. 9 del Regolamento regionale n. 79/R/2016 al comma 4 stabilisce che la funzione di direttore è incompatibile con la qualifica di proprietario, comproprietario, socio o azionista della società che gestisce la struttura sanitaria. Tuttavia il successivo comma 5 stabilisce che tale incompatibilità non opera per le strutture ambulatoriali monospecialistiche, per le quali è quindi consentito al proprietario della struttura di assumere anche la direzione sanitaria, se in possesso dei requisiti.
Inoltre è evidente che il medico titolare di eventuali altri rapporti di lavoro, pubblici o privati, in regime di dipendenza o di convenzione, dovrà valutare la sussistenza di cause di incompatibilità con la funzione di direttore sanitario, sulla base del proprio contratto di lavoro.

Compenso
A seguito dell’abolizione del Tariffario, disposta dal Decreto Legge 223/2006, il compenso del Direttore Sanitario non è codificato per cui vale la regola della libera contrattazione fra le parti, come in ogni ambito libero-professionale.
In ogni caso resta cogente il principio contenuto nell’art. 54 del Codice di Deontologia Medica, secondo il quale l’onorario deve essere commisurato alla difficoltà e alla complessità dell’opera professionale. Inoltre, sempre l’art. 54 del Codice ricorda l’obbligo legale e deontologico di avere una idonea copertura assicurativa per responsabilità civile verso terzi connessa all’attività professionale.
Se invece il Direttore Sanitario è assunto come dipendente della struttura, allora si applicano i livelli retributivi previsti dai Contratti Nazionali di lavoro dei dipendenti del settore dell'Ospitalità Privata.

Particolarità per il settore odontoiatrico
L’art. 11 della Legge regionale n. 51/2009 prevede che nelle strutture monospecialistiche odontoiatriche, le funzioni del Direttore Sanitario possono essere svolte anche da un laureato in Odontoiatria (ovviamente iscritto all’Albo degli Odontoiatri).
Tuttavia l'art. 1 comma 153 della Legge n. 124 del 04/08/2017 ha previsto l'obbligo per le strutture monospecialistiche odontoiatriche private di dotarsi di un Direttore Sanitario iscritto all'Albo degli Odontoiatri, facendo diventare obbligatorio ciò che la Regione Toscana aveva previsto come possibilità, aggiungendo inoltre che è possibile svolgere questo incarico in una sola struttura.
Inoltre la medesima legge all'art. 1 comma 154 stabilisce che nelle strutture polispecialistiche presso le quali è autorizzata anche la branca di odontoiatria, ove il Direttore Sanitario della struttura non abbia i requisiti richiesti per l'esercizio dell'attività odontoiatrica (ad esempio sia un medico specialista in Igiene), deve essere nominato un responsabile per i servizi odontoiatrici iscritto all'Albo degli Odontoiatri.

Rapporti con l’Ordine professionale
L'articolo 69 del Codice di Deontologia medica prescrive al Direttore Sanitario l’onere di comunicare "tempestivamente all'Ordine di appartenenza il proprio incarico nonché l'eventuale rinuncia".
Inoltre il comma 536 dell'art. 1 della Legge 145/2018 dispone che tutte le strutture sanitarie private siano tenute a dotarsi di un Direttore Sanitario iscritto all’Albo dell’Ordine territorialmente competente per il luogo nel quale le strutture abbiano la loro sede operativa. In buona sostanza, quindi, il Direttore Sanitario deve essere iscritto all’Ordine della provincia in cui ha la sede operativa la struttura presso la quale svolge la sua attività.

Caso particolare delle Società tra professionisti
Nelle Società tra Professionisti non è richiesta la presenza della direzione sanitaria in quanto sono gli stessi professionisti titolari i responsabili, così come avviene per gli studi associati ed il socio professionista è sia il responsabile dell'attività che l'esecutore della prestazione. Eventuali soci di capitale non professionisti sono per legge minoritari e quindi non possono interferire sullo svolgimento dell’attività professionale.

Prima di tutto: quando si pone il problema del pagamento o meno dei certificati medici?
La questione si pone solo per i medici convenzionati con il SSN (medici di famiglia e pediatri di libera scelta).
Infatti i medici dipendenti pubblici (ospedalieri) non hanno questo problema in quanto tutte le loro certificazioni sono sempre gratuite per il paziente, in quanto ricomprese nell'attività istituzionale del medico pubblico.
Sul versante opposto ci sono i medici liberi professionisti i quali, a contrario, hanno sempre diritto ad un compenso per la loro attività che, essendo di natura privata e libero professionale, non è mai ricompensata dallo Stato, ma sempre e solo dal privato cittadino.
Quindi valutare se e quando chiedere un compenso per un particolare tipo di certificato è una cosa che riguarda solo i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta.


Seconda cosa da chiarire: il certificato ha un costo di per sé o rientra nella prestazione medica in generale?
Il rilascio di un certificato è un atto medico che solitamente rappresenta l'atto finale di una prestazione sanitaria iniziata con l'acquisizione del consenso, la raccolta dell'anamnesi, e proseguita con la visita medica. Tutto il complesso di questi atti costituisce la prestazione del medico.
Da ciò si comprende che il certificato medico non ha una sua autonoma consistenza, in quanto è logicamente inserito in una prestazione sanitaria. Di conseguenza non ha un costo di per sé, ma è la prestazione medica nel suo complesso (conclusasi con il rilascio del certificato) che può avere rilevanza ai fini del compenso per il medico.

Prendiamo in esame la situazione dei medici di medicina generale e dei pediatri. Quali sono i certificati gratuiti per l'assistito?
Alcuni certificati medici rilasciati dai medici di medicina generale e dai pediatri sono gratuiti per l'assistito perché rientrano nei compiti del medico previsti dalle Convenzioni Nazionali e/o dagli Accordi regionali. Si tratta di prestazioni che vengono pagate al medico dallo Stato e per questo motivo sono gratuite per il paziente.
I classici esempi di certificati gratuiti sono:

  • incapacità temporanea al lavoro;
  • riammissione a scuola;
  • attività sportiva non agonistica parascolastica;
  • assistenza domiciliare integrata;
  • denunce obbligatorie (nascita, morte, malattie infettive e diffusive, AIDS, ecc.).

Al di fuori di questi casi, quindi, il medico può pretendere un compenso?
Sì, perché al di fuori di questi casi, si tratta di prestazioni non retribuite dallo Stato e quindi a carico dell'assistito.
In pratica per le prestazioni non previste dalle Convenzioni Nazionali o dagli Accordi regionali, il medico di medicina generale e il pediatra agisce come un medico libero professionista puro.

Quant'è il compenso che in questi casi il medico può chiedere in libera professione?
Dopo l'abolizione del tariffario a norma del "Decreto Bersani" del 2006, non esiste più una tariffa vincolante, per cui ogni medico è libero di fissare le tariffe che crede. In ogni caso è necessario che il medico informi preventivamente il paziente sul costo della sua prestazione, in modo da evitare ogni spiacevole discussione. Una valida soluzione può essere l'affissione in sala d'attesa dell'elenco delle prestazioni a pagamento con il relativo costo, oppure la preventiva informazione che il medico o il personale di studio fornisce al paziente prima della prestazione.

Il medico può decidere di rilasciare gratuitamente certificati che sarebbero a pagamento?
Il medico, valutando il caso del singolo paziente, può ritenere opportuno evitare di chiedere il pagamento del certificato. Questo spesso succede per motivi di solidarietà sociale, per cui la scelta del medico di non farsi pagare è certamente apprezzabile. Se però questo comportamento viene tenuto solo per accaparrarsi clienti, rappresenta una forma di concorrenza sleale che deve essere ovviamente evitata.

Quando il medico riceve il compenso, deve sempre emettere fattura?
Certamente sì. E la deve emettere nello stesso momento in cui viene pagato, né prima né dopo. Il paziente deve uscire dallo studio con la fattura in tasca.

Sulle fatture per certificati a pagamento ci vuole o no l'IVA?
Fino al 2005 tutte le prestazioni mediche erano considerate esenti IVA e quindi la fattura del medico prevedeva solo e soltanto l'importo del compenso. Ma dal 2005, a seguito di una sentenza della Corte di Giustizia Europea, bisogna distinguere: se la prevalente finalità della prestazione medica è la tutela della salute dell’interessato o della collettività, il compenso è esente da IVA. Invece se la prevalente finalità della prestazione è di natura accertativa o peritale o medico-legale, allora il compenso è soggetto a IVA.

Quali sono i tipici casi di certificati o prestazioni a pagamento esenti da IVA?
Sono, ad esempio, i certificati per:

  • buona salute, sana e robusta costituzione, attività ludico-motoria;
  • patenti di guida;
  • porto d'armi;
  • medicina del lavoro;
  • esonero dalle lezioni di educazione fisica;
  • infortunio a fini INAIL;
  • invio di minori in colonie o comunità;
  • ammissione di anziani in case di riposo;
  • invio in soggiorni marittimi o montani per motivi di salute;
  • avvenuta vaccinazione;
  • dieta personalizzata alla mensa;
  • idoneità a viaggi.

In questi casi, il medico deve riportare qualche dizione particolare in fattura per giustificare la non applicazione dell'IVA?
Va riportata la dizione: "Prestazione sanitaria esente IVA ai sensi dell'art. 10 n. 18 del DPR 633/1972". Si tratta di una dizione che spesso è già pre-stampata sui ricevutari per prestazioni sanitarie acquistabili in cartoleria.

Quali sono, invece, i casi di certificati o prestazioni a pagamento sui quali aggiungere l'IVA?
Sono, ad esempio, i certificati per:

  • invalidità civile;
  • infortunio a fini privati;
  • riconoscimento causa di servizio;
  • fini assicurativi;
  • idoneità allo svolgimento di generica attività lavorativa;
  • impossibilità a presentarsi in tribunale;
  • inabilità a riscuotere la pensione.

A quanto ammonta l'IVA in questi casi?
Al 22% del compenso.

Talvolta non è facile distinguere se nella prestazione medica è prevalente la finalità di cura o la finalità peritale...
E' vero, tant'è che la stessa Agenzia delle Entrate ha previsto una possibile soluzione: nei casi in cui la prestazione del medico sia contemporaneamente finalizzata alla cura della persona, ma abbia anche risvolti assicurativi o peritali, è possibile evitare l'applicazione dell'IVA se il medico riporta in fattura la dizione: "Riscontrata prevalente finalità di tutela della salute". Se viceversa la finalità prevalente della prestazione è di tipo assicurativo o peritale, non c'è bisogno di scrivere nulla in fattura, però allora deve essere applicata l'IVA.

Quali dati sono obbligatori sulla fattura?

  • il nominativo del medico e il suo numero di Partita IVA;
  • le generalità del paziente e il suo codice fiscale;
  • la data e il numero progressivo della fattura (che può essere un numero incrementale anno dopo anno, oppure ricominciare ogni anno dal n. 1 seguito dall'anno di competenza. Ad esempio "n. 1/2013", "n. 2/2013" e così via);
  • la descrizione della prestazione (ad esempio: "visita e certificazione medica");
  • l'importo del compenso;
  • l'eventuale dizione di cui sopra per le prestazioni esenti da IVA;
  • in caso contrario: l'aggiunta del 22% di IVA al compenso stesso.

Serve la marca da bollo sulla fattura?
Se il compenso è assoggettato ad IVA la marca da bollo non si applica.
Se, invece, il compenso è esente da IVA, si applica la marca da bollo di € 2,00 ma solo se il compenso è superiore a € 77,47.

Che cos'è la ritenuta di acconto?
Quando il medico fa una prestazione o un certificato a pagamento ad un paziente, nella fattura non applica mai la ritenuta d'acconto.
La ritenuta d'acconto si applica solo se la prestazione è a favore di imprese, enti, ditte o altri professionisti. In sostanza, non in favore di singoli cittadini, ma di soggetti titolari di Partita IVA.
Ciò premesso, la ritenuta d'acconto è una percentuale (solitamente del 20%) che si detrae dal compenso del medico e che il beneficiario della prestazione deve versare allo Stato. Con la ritenuta d'acconto, quindi, il medico "rinuncia" ad una parte del suo compenso, che va allo Stato in acconto alle tasse che il medico dovrà pagare in sede di dichiarazione dei redditi.

Come deve riscuotere il medico il denaro che riceve?
Solitamente per la riscossione dei certificati a pagamento, lo strumento più utilizzato è il denaro contante.
Tuttavia è bene ricordare che il contante non è consentito per prestazioni di importo superiore a € 2.999,99 perchè in questi casi è obbligatorio riscuotere con uno strumento di pagamento tracciabile (assegni, bancomat, carte di credito, bonifici).

I compensi riscossi dall'attività medica devono confluire in un conto corrente dedicato?
Non è obbligatorio, ma raccomandato.
Infatti, se il medico ha un solo conto corrente che usa sia per l'attività professionale che per la sua vita privata, le operazioni di entrata e di uscita di quel conto sono considerate dall'Agenzia delle Entrate tutte afferenti all'attività medica. Se invece il medico ha due conti separati, uno per l'attività professionale e uno per la sua vita privata, può meglio dimostrare la reale entità economica della sua attività di professionista.

Il medico può fare prestazioni "occasionali" senza possedere la Partita IVA?
L'art. 35 del Testo Unico sulle Imposte sui Redditi (TUIR) dispone che coloro che intraprendono una professione devono farne dichiarazione all'Agenzia delle Entrate che attribuisce il numero di Partita IVA.
L'art. 67 dello stesso TUIR regolamenta i "Redditi Diversi" fra i quali compaiono anche i redditi occasionali, considerandoli prodotti da coloro che non svolgono abitualmente attività di impresa o di professione.
Di conseguenza, un professionista iscritto ad un Albo (com'è il medico) non può invocare la disciplina del "lavoro occasionale", in quanto per i professionisti vale la regola dell'art. 35.
L'Agenzia delle Entrate, in più occasioni, ha sostienuto che un professionista iscritto ad un Albo non può mai dire di esercitare "occasionalmente" la professione, altrimenti non sarebbe iscritto all'Albo. L'iscrizione all'Albo, quindi, per l'Agenzia delle Entrate è indice di "abitualità" nell'esercizio della professione, tutto il contrario della "occasionalità".
Per questo è fortemente raccomandato di evitare le prestazioni occasionali e, in casi estremi, limitarle solo a sporadiche e non programmate situazioni ai medici di famiglia. Altrimenti per il medico sarà arduo relazionarsi con l'Agenzia delle Entrate in sede di eventuali verifiche e controlli.
Molto meglio aprire la Partita IVA usufruendo dei regimi agevolati previsti dalla legge.

Considerazioni conclusive
Per curare correttamente gli aspetti fiscali dell'esercizio della professione è oramai indispensabile che il medico si avvalga di un consulente fiscale di propria fiducia, perchè la materia è altamente complessa e tecnica e, quindi, difficilmente gestibile da chi non è un fiscalista di professione. Comunque è importante che il medico abbia buona padronanza delle poche e semplici regole elencate in questo articolo per evitare la maggior parte di errori in cui può incappare.

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